Résultats du Grand Prix 2016

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Tout sur la gestion des risques médicaux
                et la sécurité du patient

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La remise des Prix de la Prévention Médicale a eu lieu le 13 octobre au siège de la MACSF à la Défense.

Cette année, 3 prix ont été remis : un premier prix, et deux 2e prix ex-aequo.

  • Chirurgien
  • Médecin
  • Chirurgien-dentiste
  • Sage-femme
  • Paramédical
Auteur : La Prévention Médicale / MAJ : 20/10/2016

1er prix pour la plateforme de partage de retour d’expérience ANESTHESIA SAFETY NETWORKASN (ASN)

Frédéric Martin, 1er prix 2016 Prévention Médicale
Prix décerné au Docteur Frédéric MARTIN, anesthésiste-réanimateur.

Situation actuelle:

- 95 % des incidents ne sont pas déclarés (Shojania KG. The frustrating case of incident reporting systems. Qual Saf Health Care. 2008 Dec;17(6):400-2)
- Freins multiples à la déclaration
- Perte d’information majeure pour les soignants et la sécurité des patients

Principes :

- Anonymat, bienveillance
- Événement survenu depuis la consultation d’anesthésie jusqu’à la guérison au domicile
- Déclaration en ligne sous forme d’auto-débriefing
- Synthèse trimestrielle et édition d’un rapport

Objectifs :

- Améliorer la sécurité des patients
- Partage d'expériences individuelles = Expertise collective
- Appréhender les pièges cognitifs
- Améliorer les compétences non techniques
- Rompre l’isolement du soignant (2ème victime)

Frédéric Martin : "A l'instar de ce qui existe déjà dans l'aéronautique et ailleurs, j'ai donc décidé de créer une base de données de retour d'expérience au bloc opératoire destinée aux IADE et médecins anesthésistes réanimateurs dans un premier temps (francophones et anglophones). Les incidents déclarés peuvent concerner toute la phase périopératoire depuis la consultation d'anesthésie jusqu'au retour à domicile inclus.
Le site (www.anesthesiasafetynetwork.com) est fonctionnel depuis juin 2016 avec plus de 300 inscrits, des soutiens de syndicats de médecins anesthésistes (AAL, SNARF) et les premiers contacts avec des sociétés savantes (SFAR, ESA). Il est accessible gratuitement pour les adhérents fournissant les déclarations de façon anonyme en s'appuyant sur le principe de bienveillance, l'anonymat, et l'absence de prise de risque professionnel ("just culture")."

 

2ème prix  pour le réseau "AQuaREL Santé"

Prix décerné au réseau AQuaREL Santé représenté par le Dr Stéphanie PEAN et Anne-Laure BUTTIN, Ingénieur Qualité et gestion des risques.

Résumé :

AQuaREL Santé est un réseau qui accompagne plus de 300 établissements sanitaires et médico-sociaux de la Mayenne, de Maine-et-Loire et de Sarthe, dans la démarche qualité, gestion des risques et évaluation. Il est hébergé par le CHU d’Angers dont ce dernier est membre. Lors de la Semaine Sécurité Patient (SSP) de novembre 2015, le CHU d’Angers, avec l’aide du réseau, a souhaité réaliser une chambre des erreurs au sein de l’établissement.
Une chambre des erreurs est une méthode qui repose sur une démarche d'apprentissage par l'erreur. Elle consiste en la reconstitution d'un environnement de soins : chambre de patient, de résident, salle de soins fictive... dans lequel des erreurs sont introduites volontairement. Les apprenants devront reconnaître les erreurs glissées et seront sensibilisés sur divers domaines :

  • circuit du médicament ;
  • hygiène ;
  • identitovigilance ;
  • prise en charge de la douleur ;
  • bientraitance ;

La mise en place de la chambre des erreurs a nécessité des ressources humaines, matérielles et a demandé de l’organisation avant, pendant et après !
Le réseau a ainsi souhaité développé un kit sur le sujet afin de démontrer les intérêts de cette nouvelle méthode et de lister les étapes incontournables pour construire une chambre des erreurs dans son établissement. Le kit intègre également les retours d’expérience des autres établissements adhérents (CH de Saumur, EHPAD Pontvallain, CH Mayenne…) et des annexes clés en mains pour construire la chambre suivant le thème choisi.

Télécharger le kit en cliquant sur le lien suivant : https://mon-partage.fr/f/y4zlnnRm/

2ème ex-aequo pour le « pilulier des horreurs», un outil ludique pour sécuriser l’administration des médicaments

Prix décerné au Dr Hugues DU PORTAL, pharmacien.

Objectifs :

Le « pilulier des horreurs » est un outil de simulation in situ  ludique et pédagogique visant à améliorer la qualité et la sécurité de la préparation manuelle des doses à administrer, étape à risque dans la prise en charge thérapeutique du patient.

Il permet aux apprenants de repérer des erreurs volontairement glissées dans un pilulier, d’aborder les situations à risque et d’identifier les barrières de sécurité.

Matériels et Méthodes :

Cet outil « clé en main » pour un professionnel de santé encadrant permet de réaliser la simulation in situ  avec les piluliers et médicaments disponibles dans l’établissement, notamment lors de la semaine de la sécurité des patients.

Les fiches de bonnes pratiques sont proposées pour la phase de débriefing sur chaque erreur entraînant un risque patient.

Il a été construit dans une approche régionale, pluridisciplinaire et pluriprofessionnelle en tenant compte des retours d’expérience et CREX réalisés sur des problèmes rencontrés.

Résultats :

Ce guide téléchargeable en libre accès permet de construire un atelier en 2 temps pour une séance de simulation in situ en 1 heure destinée aux professionnels de santé préparant des piluliers pour :

  • aborder dans la « première partie- J’ENQUÊTE » à travers le scénario proposé, plusieurs erreurs et situations à risque pour le patient, qui sont à rechercher dans un « pilulier des horreurs » reconstitué ;
  • comprendre les erreurs lors du débriefing et actualiser ses connaissances et compétences techniques ;
  • mettre en œuvre dans « la deuxième partie - JE CONSTRUIS », les barrières de sécurité en réalisant un pilulier sans erreur.

Cibles :

  • étudiants (infirmiers, préparateurs en pharmacie, pharmaciens, etc.)
  • infirmiers, cadres infirmiers, sage-femmes
  • préparateurs en pharmacie, pharmacien d’officine ou d’établissement
  • ... et tous les professionnels de santé habilités à préparer des doses à administrer.

En savoir plus : http://bit.ly/2cZCUqM

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