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Briefing, huddles et check-lists

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2011 - Erreurs de patients/ Site/procédure après l’implémentation de la C/L aux Véterans

07/08/2015

Neily J., Mills P., Eldridge N.,Carney B. Pfeffer D., Turner J., Youg-Xu Y., Gunhnar W., Bagian J. , Incorrect Surgical Procedures Within and Outside of the Operating Room Arch Surg. Published online July 18, 2011.

Résumé

Etude avant-après sur dossiers.

Ces auteurs ont étudié les erreurs et presque erreurs de site, de côté, de procédure ou de matériel prothétique, survenus dans les hôpitaux des « Veterans » aux USA entre 2006 et 2009 (suite à la mise en place des actions check-list et politiques associés facteurs humains), en comparaison avec la période 2001-2006.  ON été notés : la nature de l’erreur (patient, procédure…), sa gravité (presque accident / accident), la spécialité de survenue, et la conséquence pour le patient

Résultats : 237 signalements (101 EIG, 136 EPR),

La fréquence des EIG a diminué (3,21 à 2,4 par mois), et celle des EPR a augmenté (1,97 contre 3,24 par mois) mais les gains peuvent encore être améliorés grâce à un partage des leçons tirées de l’analyse des causes racine, de nouvelles procédures établies d’après cette analyse et grâce à une formation supplémentaire du personnel médical. La cause d’erreur la plus fréquent était une absence de standardisation du processus clinique. La neurochirurgie et l’Ophtalmologie ressortent avec les plus fortes fréquences, 1,56 et 1,06 /10000 actes. La cause la plus habituelle reste la non standardisation des processus médicaux.

Mon avis

Intéressant, les batailles sont difficiles à gagner…