Coûts de la non qualité, effet du paiement à la performance

Prenant le cas -sans doute extrême -du modèle américain, les auteurs mesurent l’évolution  sur 4 ans de la corrélation entre mortalité dans 7 pathologies cibles et dépenses de santé pour 7 pathologies. Echantillon stratifié à partir de la base de données nationale (Nationwide inpatient Sample) qui contient 8 millions de séjours hospitaliers de 1,000 hôpitaux.  Les années 2000 et 2004 sont comparées (parce que 2000 est la première où toutes les données sont disponibles, et 2004 la plus récente où toutes les données étaient également disponibles) en se limitant à 122 hôpitaux dans 36 états.
Diagnostics retenus comme cibles : infarctus, maladie coronarienne, syndrome pulmonaire chronique, pneumonie, AVC, infections générales (sepsis), infections urinaires. La mortalité de 6 de ces 7 pathologies (à l’exception du sepsis) s’est  un peu améliorée entre 1993 et 2003, au prix d’une augmentation des dépenses de santé significatif située entre 20 et 60%.
Entre 2000 et 2004 la mortalité relative s’est réduite de 1% pour les infections urinaires à 21%  pour les infarctus. Dans la même période, le coût par cas s’est accru de $1251 pour les infections urinaires et de $5047 pour les infarctus, ce qui représente en relatif 60% d’augmentation du coût pour les infarctus, avec un poids particulier pour les patients de la tranche 55-65 ans. En comparaison le surcoût pour les infections pulmonaires a été seulement de 26%.
Ces résultats laissent penser que (i) l’amélioration de la qualité des soins demande un coût qui peut devenir explosif, et qui en tout cas pas n’a aucun espoir de se traduire par une réduction des dépenses ; (ii) certaines pathologies … et spécialités… ont mieux contrôlé leurs coûts que d’autres et cela mériterait une analyse approfondie sur les stratégies employées. Le cas des infections est encore pire, puisque l’investissement à dépassé le milliard de $ (1.7Billions$) pour une aggravation finale substantielle de la mortalité. Il faudrait maintenant convaincre le corps médical que les investissements doivent être bien plus évalués et arbitrés qu’ils ne sont actuellement, même si l’on peut concevoir que certains efforts sont couteux pour la nation mais rentables (par exemple la fibrinolyse précoce des AVC ou des Infarctus à l’échelle d’une nation… et encore peut être en les limitant à des tranches d’âge) et que l’on peut aussi imaginer des arbitrages entre des actions peu rentables et celles plus rentables pour dégager les priorités d’une nation.