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- Diagnosing vulnerable system syndrome: an essential prerequisite to effective risk management
Culture de sécurité en médecine
2000 - Diagnosing vulnerable system syndrome: an essential prerequisite to effective risk management
17/08/2015Reason JT, Carthey J, de Leval MR Diagnosing vulnerable system syndrome: an essential prerequisite to effective risk management Qual Health Care, 2001, 10 Suppl 2:ii21-5.
Résumé
Une boîte à outil pour identifier les comportements inadaptés d’une organisation médicale et sa culture de sécurité ; on retrouve l’influence de Ron Westrum et des théoriciens des HRO.
Décrit particulièrement deux attitudes faciles à repérer : les réponses aux questions de sécurité avec les modèles à boucle courte et réactive (les plus nombreux). En boucle courte, on répond au symptôme, on punit, on prend vite une décision corrective. Inversement, dans les modèles en double boucle : on fixe le problème par une ‘protection immédiate’, mais on s’interdit de punir dans l’immédiat et on traite la recherche de cause en parallèle, avec des outils d’analyses approfondies. A terme on conduit des actions sur l’organisation du système (seconde posture évidemment plus performante dans une logique de sécurité).
Mon avis
Bon article, Reason n’est pas vraiment un théoricien des cultures de sécurit (c(est plutôt un théoricien de l’erreur), mais il a emprunté des idées à Westrum et aux HRO et les a aménagées dans son modèle de gestion des erreurs et de gestion des risques des organisations. IL a décliné une approche d’audit référencé sous le nom de CAIR–voir plus loin- sur la même idée [THEORIE].
