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                et la sécurité du patient

Débats et chiffres sur l'amélioration globale de la sécurité

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2011 - Est-ce que l’accréditation et l’introduction massive de procedures ont amélioré la sécurité du patient aux USA?

17/08/2015

Kenniston E. Have accreditor policies improved patient safety? JCAHO report, February 2011, Capstone Project  (Doctorat thesis University of California at San Diego)

Résumé

Constat de départ sur performance du système de santé US : en 2007, le système de santé US était de loin le plus coûteux des pays occidentaux avec 7290 $ par citoyen par an, pour une performance de sécurité plus que modeste, puisque les USA étaient aussi derniers des mêmes classements pour l’accès au soin, la sécurité des soins, l’efficacité, et l’équité (Karen Davis & al, Health care System Compares internationally 2010 update, commonwealth fund, June 2010).
Malheureusement, ce résultat catastrophique ne survient pas dans un pays qui n’a rien fait, pas vu le problème, et rien tenté, ce qui questionne encore plus par ce fait la validité de ce qui a été tenté.
Rappelons que le comité risque & qualité de l’Académie de Médecine en 1999 (Quality of Health care in America Committee of IOM) pour réduire de 50% les EIG en 5 ans, à la fois en challengeant les professionnels, l’industrie et la gouvernance de la santé. Le plan comprenait 4 volets : établir une base de données nationale fiable des EIG, installer un système de signalement national obligatoire, améliorer le suivi de la conformité aux protocoles, et mettre en place des procédures de sécurité renforcée dans les services médicaux. L’IOM a aussi critiqué l’accréditation, trop centrée sur les processus de soins et une Qualité de l’organisation, et demandé à ce qu’elle évolue rapidement vers une considération plus importante des résultats et notamment fasse un focus sur les erreurs médicales, leurs signalement internes et leur traitement.
Les évolutions prescriptives ont été importantes dans le sens décrit ci-dessus : nouvelles directives sur l’identitovigilance, travaux imposés sur la communication interprofessionnelle, médicaments à risques, sécurité des  perfusions/ cathéters, lutte spécifique contre les erreurs de site, de procédures, et de patient, et d’une façon générale la diffusion de l’alerte et la mise en place d’alarmes de toutes sortes au niveau clinique.
Le premier cycle d’accréditation intégrant des modifications sensibles dans le sens mentionné ci dessus avec un focus sur les résultats (outcomes) fut lancé en 2007 en avance de phase sur le rapport de l’IOM (ORYX Core Preformance Measures).
En 2002, les hôpitaux accrédités ont commencé à faire un bilan sur 4 pathologies majeures (Infarctus, IC, Infections pulmonaires, grossesses). D’autres données furent progressivement intégrées à ce suivi, notamment les cas de mauvais patient, mauvais site, mauvaise procédure (2003).
Les résultats sont décevants ; pas de baisse des EIG, et même augmentation (sans pouvoir lever l’ambiguïté récurrente d’un effet ‘révélation’ progressive de l’ampleur du problème par les campagnes de signalement. Même la très médiatique campagne des 5 millions de vie de l’IHI (Five Millions Live) reste très contestée dans ses résultats, difficile à prouver.
La Joint Commission a essayé par tous les moyens d’ajuster son outil d’accréditation pour faire plus levier sur les résultats dans les 10 ans écoulés. Mais les changements successifs de stratégies et d’objectifs par exemple sur la reconciliation médicamenteuse  ou sur la déclaration obligatoire des évènements sentinelles notamment  le KCL n’ont pas plus réussi : la loi a donné raison aux établissements sur le fait qu’on ne peut pas imposer le signalement d’évènements sentinelles qui n’ont pas d’impact sur le patient sans protéger par ailleurs totalement le déclarant médical et l’anonymat des patients.
Des visites et audits ont été aussi imaginées pour les hôpitaux qui ont peu de déclarations pour vérifier leur plan de signalement et de sécurité, sans succès. Une autre action connue qui n’a pas marché a consisté à ne plus payer les établissements pour la liste déclarée de never events … ces derniers n’en ont plus déclaré...
Bref, il n’y a toujours pas de direction évidente pour progresser, mais le problème est peut être mal pose en voulant s’attaquer aux seuls EIG et à la sécurité du patient, alors que l’angle d’attaque à adopter est peut être plus global : le système de santé dans sa totalité.

Mon avis

Un rappel connu des difficultés des USA, mais la conclusion est juste : on ne guérit rarement les patients juste par un traitement symptomatique.