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Déviances, violations, non suivi des protocoles

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2005 - Ambiguités et non suivi des recommandations comme source d’erreurs

23/10/2015

Spear A., Schmidhofer M. Ambiguity and Workarounds as Contributors to Medical Error Ann Intern Med. 2005;142:627-630.

Résumé

Les auteurs partent du constat de nombreuses erreurs liées à des non respects de protocoles existants mais au-delà à de véritables ambigüités des protocoles sur qui doit faire quoi (le médecin, l’infirmier…), où et quand, comment (et notamment en prenant en compte la complexité et la compétitive des situations qui peut mobiliser la même ressource plusieurs fois sur des procédures parallèles). Le modèle de l’aviation ou du Leanthinking de Toyota (modèle ultra sûr et ultra spécifié) est pris pour référence pour améliorer ce type de problème : dans ces systèmes tout est spécifié et on prend aussi en compte qu’une même ressource ne peut être utilisée que par une personne à la fois. Le reste de l’article porte sur des exemples médicaux où ces idées pourraient être appliquées.

Mon avis

J’avoue ne pas avoir appris grand chose, pas de données, pas de contenu vraiment, bref très décevant pour un article dans un journal prestigieux.