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Déviances, violations, non suivi des protocoles

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2010 - Exceptions médicales au suivi des recommandations : bien fondées ou non ?

13/08/2015

Persell, S., Dolan, N., Friesema, E., Thompson, J., Kaiser, D., Baker, D Frequency of Inappropriate Medical Exceptions to Quality Measures Annals Intern Med. 2010;152:225-231

Résumé

L’étude porte sur 650 cas de non suivi intentionnel de recommandations avec des prétextes divers et essaie de réévaluer le bien fondé de ces écarts et de ces explications. 93% de ces déviances s’avèrent finalement justifiées.

Les 650 cas cliniques sont survenus sur une période de 7 mois. Les raisons du non suivi sont le plus souvent à trouver dans les cas particuliers que représenteraient les patients concernés et parfois également dans un savoir-faire du médecin qu’il considère validé par expérience même s’il n’est pas conforme à la recommandation. Le jugement de ces exceptions par des pairs conduit à considérer que 93,4% étaient justifiées, et le reste sujet à caution. L’étude montre ainsi que le jugement des médecins est finalement assez fondé, et pertinent, et ce sont les recommandations qui sortent affaiblies de l’analyse, trop peu sensibles aux variétés des patients. L’article donne une série de tableaux et de cas très concrets où l’on voit le raisonnement du médecin qui a finalement décidé de ne pas suivre la recommandation, en considérant (visiblement à juste titre puisque les pairs ont pensé la même chose) que suivre la recommandation était plus risqué que de ne pas la suivre. La fréquence objective des cas dans lesquels il faut dévier semble être de 10 à 20% du total des cas. Dans un système où l’on utilise de plus en plus des cotations automatiques du suivi de recommandations pour procéder à des schémas de paiement des médecins, il existe un risque de pousser les médecins à suivre des recommandations dans des cas (finalement nombreux) où une autre stratégie aurait été préférable. De plus, l’exclusion volontaire de ces patients par le médecin des statistiques tout en gardant le paiement associé n’est pas toujours possible.

Mon avis

Une étude très inspirante sur le problème de l’établissement des normes et recommandations.