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Déviances, violations, non suivi des protocoles

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2010 - Un manque criant d’évaluation des recommandations crée le terreau pour la déviance

13/08/2015

Grol R. and Gibbons R.,Has guideline development gone astray ? BMJ 2010; 340:c343

Résumé

Pour Grol, les recommandations ne sont assez évaluées pour leur impact réel sur le patient. Elles sont chroniquement dévoyées de leur finalité médicale pure, pour servir des processus administratifs (subventions, inspections, accréditations) sans parler de leur méthode de développement qui reste assez souvent contestable, locale, influencée par les leaders d’opinions et des postures culturelles, mais sans réelle évaluation scientifique à l’échelon international. Dans bien des cas, la recommandation est développé en silo par une spécialité (sans vraiment impliquer les autres acteurs notamment la médecine générale) ; ces recommandations s’appliquent souvent à un patient idéal, sans comorbidités, situé dans une certaine tranche d’âge, autant dire un patient qui existe rarement. Enfin, le développement s’il souvent est inefficace, n’est jamais gratuit (de l’ordre de 200.000 € en hollande, de 400.000£ en Angleterre…). Il est urgent de revoir la copie.

Pour Gibbons, les recommandations dans le domaine cardio-vasculaires ont prouvé leur efficacité. Si les résultats ne sont pas au rendez vous, c’est souvent par le fait de déviances des médecins qui ne suivent pas ces recommandations. IL faut donc se battre pour obtenir un suivi plus strict, plus encadré, par tous moyens y compris le paiement à la Qualité (P4P). Certes certaines recommandations souffrent effectivement de trop refléter l’avis de certains ou d’être téléguidées par l’industrie ; pas de doute qu’il soit nécessaire de développer une éthique encore plus forte que celle existante. Mais dans tous les cas, les recommandations apparaissent comme un guide indispensable à la pratique. Quel autre outil qui ne soit pas basé sur des jugements personnels, pour indiquer au médecin qu’est ce qu’il doit faire et comment être le plus efficace? Gibbons avoue ne pas en connaître de plus performant et de plus simple que les recommandations…

Mon avis

Une bonne réflexion  sur la construction imparfaite des recommandations.