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2010 - Chemins thérapeutiques pour réduire la mortalité hospitalière : l’expérience anglaise

19/08/2015

Robb E., Jarman B., Suntharalingam G. et al, Using care bundles to reduce in-hospital mortality: quantitative survey, BMJ 2010;340:c1234

Résumé

Les hôpitaux publics  du nord-ouest de Londres se sont lancés en 2007-2008 dans plusieurs mesures de réduction de leur mortalité, répondant ainsi à une image écornée par une série de scandales survenus dans les années 2005 et 2006.  Rappelons que 7% des admissions sont associées à des évènements indésirables, dont 8% sont mortels.  L’étude utilise une mesure comparative de mortalité (Hospital standardized mortality ratio, HSMR)  qui inclut 80% des pathologies sources de décès. 8 pathologies / actes thérapeutiques sources de la majorité des décès ont été sélectionnées : la pose de catheter central, les syndromes diarrhéiques avec vomissements, les AVC, les infarctus, les MRSA, les infections de site, les pneumopathies chroniques obstructives, et les infections sous respirateur. Chacune de ces pathologies/actes a été encadrée par un ‘care bundle’ : une sorte de check-list guidant la prise en charge pour vérifier que l’on applique des stratégies médicales acceptables et recommandées pour ces pathologies, incluant des stratégies dédiées à l’accompagnement et la réduction de risques dans les effets indésirables possibles des traitements entrepris. Chaque chemin thérapeutique sûr (care bundle) est construit à partir des recommandations officielles  disponibles pour la pathologie considérée combinées à un  consensus des cliniciens prenant en compte les particularités locales d’application ; il comporte un carnet de notes médical individuel pour chaque médecins, des rappels sur le parcours cible, un marqueur des patients concernés affiché dans le service, et un traceur particulier de l’évolution de ces patients avec l’évolution clinique et la mention-explication des déviances au protocole, et leurs raisons.  La baisse de mortalité  a chuté globalement en deux ans, de 4,6% à 3,7% tous diagnostics confondus. Le chemin clinique sûr oblige à une discipline collective stricte, interroge tous les actes réalisés sur le patient, suppose un suivi réel des actes réalisés et de leur danger, et s’inscrit dans une logique de critique mutuelle ouverte sur toute raisons éventuelle de déviance. A ce prix, le résultat est assez spectaculaire.

Mon avis

Un bon article sur un principe qui s’apparente aux chemins cliniques tout en les dépassant en exigences et rigueur, et devrait être beaucoup plus importé en France.