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Fréquence des erreurs médicamenteuses

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2010 - Comparaison de système de signalement volontaire entre réanimations et non réanimations.

17/08/2015

Kane-Gill  S., Kowiatek J., Weber R. A comparison of voluntarily reported medication errors in intensive care and general care units, Qual Saf Health Care 2010;19:55-59

Résumé

Analyse rétrospective de système de signalement volontaire des erreurs médicamenteuses sur une période de 4,5 ans dans un hôpital de 647 lits dont 120 de réa.
3252 erreurs de médicaments ont été signalées dans la période considérée dont 541 en réa. Les deux causes principales sont le non respect des procédures et le manque de connaissance. Le top trois des médicaments concernés en réa est constitué par les opiacés, antibiotiques (Beta-lactams antimicrobials) et les anticoagulants (alors que dans les services non réa, le top trois est les brochodilatateur et antiasthmatiques, les psychotropes, et les vaccins). Quand le problème était détecté, la récupération a supposé une surveillance renforcée, avec une prolongation d’hospitalisation dans 1% des cas en réa, et dans 0,4% en service général. Les conséquences pour le patient étaient présentes dans 14% des cas en réanimation, 6% dans les services généraux.

Mon avis

Intéressant.