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Fréquence des erreurs médicamenteuses

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2015 - Comparaison des détections d’erreurs médicamenteuses par différentes méthodes

24/09/2015

Westbrook J., Li L., Lehbom E., Baysari M., Braithwayte J., Burke R., Conn C., Day R., What are incidents reports telling us ? a comparative study of two Australian Hospitals of medication  errors identified at audit, detected by staff, and reported to an incident system, IJQHC, 2015, 27(1), 1-9

Résumé

Objectifs :(I) comparer les erreurs de médication identifiées par différentes techniques; (II) Comparer deux CHU Australiens pour leur fréquence de signalement des erreurs médicamenteuses; (IIi) identifier les détections d'erreur par le personnel.
Méthode : Audit de 3291 dossiers de patients de deux hôpitaux à la recherche d’erreurs de prescriptions médicamenteuses signalées et corrigées par les personnels. En parallèle observation directe de 180 infirmières lors de 7451 administrations de médicaments. Gravité des erreurs indexées de modéré à grave.
Résultats : Un total de 12 567 erreurs de prescription ont été identifiés à l'audit. Sur ce total seulement  1,2 / 1000 erreurs (IC 95%: 0,6-1,8) avaient donné lieu à un signalement détaillé. Les erreurs les plus importantes (n = 539) ont été détectés par le personnel à un taux de 218,9 / 1000 (IC à 95%: de 184,0 à 253,8), mais seulement 13 / 1000 (IC à 95%: 3,4 à 22,5) ont été signalées ( 78,1% (n = 421) n’ont pas été signalées). Pour l’audit d’administration, 2 043 administrations (27,4%; IC à 95%: 26,4 à 28,4%) contenait au moins 1 erreur; aucune de ces erreurs n’a donné lieu à un signalement. Un des deux CHU avait une fréquence plus élevée de rapports d'incidents, mais un taux inférieur d'erreurs dans l’audit ;
Conclusion ; la plupart des erreurs médicamenteuses ne sont pas détectées ; de ce fait, il faut beaucoup se méfier des comparaisons entre hôpitaux qui montrent plus la culture de signalement que le vrai risque.

Mon avis

Article simple mais très pertinent.