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Fréquence des erreurs médicamenteuses

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2015 - Réduction des erreurs médicamenteuses causées par des interruptions de tâches lors de à la préparation et distribution

17/08/2015

Prakash V., Koczmara C., Savage P., Trip K., Stewart J., Mc Curdie T., Cafazzo J., Trbovich P., Mitigating errors caused by interruptions during medication verification and administration : interventions in a simulated ambulatory chemotherapy setting, BMJ Qual Saf, 2014, 23 :884-92

Résumé

Une simulation imposant des interruptions contrôlées dans des tâches de préparation et distribution de médicaments.
Scénario : 2 interruptions dans 7 types de tâches de préparation-distribution de médicament (vérification du nom, du dosage, du volume de dilution dans la seringue, de la perfusion, injection IV, programmation de pompe)
Résultats : 89% d’erreur sans précaution particulière pour les interruptions versus 58% d’erreur avec une stratégie de gestion des interruptions. Ces stratégies de prévention ont été construites après observation des causes des erreurs et utilisent les alarmes sur ordinateurs, le contrôle à voix haute, les marqueurs d’interruption (où j’en était), la standardisation, un visuel de temps lors des injection, des zones temporelles d’exclusion de toute interruptions, des rappels sur le matériel.

Mon avis

Une étude avec un bon résultat à la simulation. Reste à convertir en routine réelle…