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Fréquence des erreurs médicamenteuses

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2006 - Taxonomie des erreurs d’ordonnance en médecine générale

17/08/2015

Hansen LB, Fernald D, Araya-Guerra R, “et al.” (2006) Pharmacy clarification of prescriptions ordered in primary care : a report from the Applied Strategies for Improving Patient Safety (ASIPS) collaborative. J Am Board Fam Med. 19(1):24-30.

Résumé

Méthode : 34 cabinets de généralistes, urbains et ruraux, effectuant un signalement volontaire d’événements indésirables analysés avec le modèle ASIPS sur la période 2001-2004 ;
800 évènements recueillis environ, 25% d’erreur médicamenteuses ;
192 évènements sur les médicaments : 117 erreurs de dosage mal précisé, 54 erreurs de consignes, 32 erreurs de quantité à prendre, 17 erreurs de voie d’administration, 11 contre indications. Le papier cite aussi l’importance des autorisations préalables de prescription qui semble être un problème UK dépendant ;
Les symptômes qui motivent le patient à rappeler le médecin sont différents selon le type d’erreur : l’erreur de quantité (pilules) est très fréquente pour les traitements thyroïdiens, mais les erreurs de doses sont plus fréquentes avec les psychotropes. Un intéressant tableau est donné à voir sur ces caractéristiques particulières ;
La discussion porte sur les modalités de terrain : les zones rurales s’appuient plus sur les clarifications et les corrections du pharmacien, alors que les généralistes sont plus souvent reconsultés en ville ;
21% des rappels du client amènent une clarification et une résolution suffisante au téléphone.

Mon avis

Un bon papier avec des indications très originales.