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Méthodes de cartographie / gestion des risques

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2000 - L’erreur médicale.

03/09/2015

Reason J (2000) Human error : models and management. BMJ. 320:768-70

Résumé

Donne tous les éléments de base sur l’erreur, sur le  modèle systémique du fromage suisse (ou de plaques) qui introduit une distinction fondamentale entre l’approche de gestion des risques centrée individu et l’approche de gestion des risques centrée système ; l’article fait aussi un lien direct avec la littérature sur la théorie des HRO (High Reliability Organization) introduite aux USA par Gene Rochklin et Tod Laporte au début des années 90. Cette théorie, basée historiquement sur des observations de comportements des marins sur un porte avion, montre que la sécurité ne relève pas forcément d’un processus hiérarchique, mais plutôt d’une conscience distribuée à tous les acteurs qu’on peut et qu’on doit prendre en compte sur cinq dimensions : ne pas prioriser les réponses à court terme aux problèmes (blâmes et/ou patchs) mais s’investir sur des analyses causales et des réponses à long terme, collectiviser la préoccupation et l’expertise  sécuritaire, engager la direction et la gouvernance  directement dans le processus, reconnaître la compétence dans le domaine de ceux qui sont au contact du terrain, s’adapter et organiser les système de sorte à autoriser de sauter les barrières quand il y a des résistances hiérarchiques.

Mon avis

Un très bon résumé court et facile de son livre culte de 1990 « Human error » avec en plus de la mention des relations de son travail avec les  HRO.