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Méthodes de cartographie / gestion des risques

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2016 - Les défauts de l'analyse des causes racines

26/09/2016

Peerally M., Carr S. , Waring J., Mary Dixon-Woods M.. The Problem with Root Cause Analysis  BMJ Quality & Safety, 23 juin 2016, bmjqs-2016-005511.

Résumé

Méthode : Revue de question des pratiques

La RCA (Root-Cause Analysis), en français : l’analyse-recherche des causes racines, compte parmi les méthodes les plus populaires d’analyse d'Evènements indésirables, déclinées sous différentes formes, recommandées par l’agence de la qualité US (AHRQ),  recommandées dans les pratiques de la démarche Qualité en France; la méthode repose pour l’essentiel sur une succession de pourquoi (cinq idéalement) qui vont permettre à l’analyste de passer des causes superficielles visibles (les causes immédiates) à LA cause profonde qui est la source des  problèmes constatés.

La méthode n’est pas mauvaise, mais elle est mal employée pour obtenir des gains réels de sécurité.

Trois défauts récurrents majeurs en tue presque tout l’intérêt, voire la rend contre-productive.

  • Le premier défaut est de rechercher LA cause (UNE seule cause qui serait l’origine de tout le problème). C’est une erreur hélas encouragée par le mot ‘racine’ dans le titre de la méthode, alors que les EIG ont toujours des faisceaux de causes et d’origines diverses. Cette tendance est aggravée par l’enseignement d’outils d’application trop simplistes et narratifs du type des ‘5 pourquoi » qui vont creuser en profondeur sur l’incident de surface repéré (la cause immédiate) au détriment d’une analyse en ‘largeur’ des causes. Il en résulte presque toujours une analyse très partielle. C’est d’ailleurs le même défaut constaté sur une analyse des causes et conséquences (AMDEC). Ce biais avait déjà été bien repéré par Charles Vincent en 2004 quand il a proposé la méthode ALARM qui échappe à ce défaut, en ne cherchant pas LA CAUSE, mais en encourageant au contraire une exploration multidimensionnelle du faisceau de causes.
  • Le second défaut est classique, les analyses (RCA, AMDEC, ou ALARM) sont trop souvent conduites par des personnes ‘à charge’, trop proches de l’histoire et des intérêts locaux à protéger… La volonté de disposer rapidement de résultats prime l’analyse plus complète et plus dérangeante ; les résultats sont souvent limités au politiquement correct, tournés vers des changements locaux, et la responsabilité de subalternes qui n’impactent pas trop le management.
  • Les  actions à suivre de l’analyse pour améliorer la sécurité sont souvent fort mal interprétées, notamment l’idée mise en avant comme un Graal absolu du système de déclaration de ne pas procéder à des sanctions (blameless) des professionnels dits ‘responsables’: en fait tous les accidents ont une part systémique, et l’absence de sanction sur un individu local ne veut pas dire qu’il ne faut pas sanctionner le système, le changer, voire en réviser ses autorisations pour que le risque qu’il continue à faire courir aux futurs patients ne perdure pas; cette issue  de l’analyse, quand elle est acquise, n’est jamais ou quasiment jamais suivie d’effets concrets (trop pénalisante pour l’activité…). C’est dire si l’analyse en elle-même, même bien réalisée, se heurte à une gouvernance de la sécurité du patient entre trop de mains concurrentes dans l’hôpital, avec des objectifs clairement divergents de pouvoir et de protection de l’activité,  à commencer par l’accord sur ce qui fait  EIG et mérite une analyse; un conflit récurrent qui neutralise tout ce qui qui est important mais dérangeant à faire, pour ne garder que des aspects mineurs des actions identifiées, évidemment  sans effet sur l’amélioration à long terme de la sécurité.

En clair, analyser n’a de sens pour la sécurité (1) que si on analyse les bons évènements porteurs de leçons (un vrai problème d’inclusion qui fait débat, les intérêts contradictoires ayant tendance à n’inclure que la part infime des EIG qui seraient à analyser), (2) qu’on les analyse pour leur composante systémique en acceptant de changer le système quand c’est nécessaire (jamais fait).

Ce n’est évidemment pas la méthode qui est vraiment en cause, même si ALARM est plus pertinent que RCA, mais c’est surtout ceux qui l’utilisent, prisonniers de leurs conflits d’intérêts, parfois de leur hiérarchie, et de leur difficulté à véritablement exploiter le pouvoir de ces méthodes pour faire avancer la sécurité.

 

 

 

Mon avis

Mon avis : un sujet déjà largement traité et toujours aussi décevant, voir par exemple Vincent C. Analysis of clinical incidents: a window on the system not a search for root causes , Qual. Saf. Health Care 2004;13;242-243.