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                et la sécurité du patient

Never events, oubli de corps étrangers, mauvais patient, mauvais site, mauvaise procédure

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Voici une sélection d'articles sur l'erreur médicale : never events, oubli de corps étrangers, mauvais patient (identitovigilance), mauvais côté (erreur de site), mauvaise procédure...

2003 - Corps étrangers oubliés

20/08/2015

Gawande A., Studdert D., Orav J., Brennan T., Zinner M., Risk factors for retained instruments and sponges after surgery, N Engl J Med 2003;348:229-35.

2005 - Recommandations pour réduire le risque de corps étrangers oubliés

20/08/2015

Gibbs V., Mc Grath M., Russell T. The prevention of retained foreign bodies after surgery. Bulletin of the American College of Surgeons. 2005;90(10):12

2006 - Prévention des erreurs de site chirurgical

20/08/2015

Kwaan MR, Studdert DM, Zinner MJ, et al. Incidence, patterns, and prevention of wrong-site surgery. Arch Surg. 2006;141:353–357.

2006 - Mauvais côté, mauvais site, mauvais patient : est-ce évitable?

20/08/2015

Sieden S ., Barach P., Wrong-Side/Wrong-Site, Wrong-Procedure, and Wrong-Patient Adverse Events, Are They Preventable?, Arch Surg. 2006;141:931-939

2007 - Réduire les erreurs de patients, de côté et de procédure

20/08/2015

Clarke J., Johnston J., Finley E. Getting surgery right, Ann Surg, 2007, 246, 3:395-405

2007 - Erreurs de site /erreurs de procédures en OPH

20/08/2015

Simon J., Ngo Y. Khan S., Strogatz D., Surgical confusions in Ophtalmology,  Arch.Ophtalmology, 2007, 125 (11) 1515-1522

2008 - Reconsidérer les procédures après 2 erreurs de sites sur des blocs

20/08/2015

Stanton M., Tong Ngok S., Liguori G., Edmonds , A New Approach to Preanesthetic Site Verification After 2 Cases of Wrong Site Peripheral Nerve Blocks, Reg Anesth Pain Med 2008;33:174-177

2008 - Prévention des corps étrangers oubliés

20/08/2015

Egorova, N., Moskowitz, A., Gelijns, A., Weinberg, A., Curty, J., Rabin-FAstman, B., Kaplan, H., Cooper, M., Fowler, D., Emond, J., Greco, G., Managing the prevention of retained surgical instruments: what is the value of counting, Ann Surg, 2008, 247, 1° 13-18

2008 - Un système codes barre pour aider au compte des compresses

20/08/2015

Greenberg C., Diaz-Flores R. Lipsitz S., Regenbogen S., Mulholland L., Mearn F, et al. Bar-coding surgical sponges to improve safety: a randomized controlled trial. Annals of surgery. 2008;247(4):612.

2010 - Signalement de mauvais patient/ mauvais côté

20/08/2015

Stahel PF, Sabel AL, Victoroff MS, Varnell J, Lembitz A, Boyle DJ, et al. Wrong-Site and Wrong-Patient Procedures in the Universal Protocol Era Analysis of a Prospective Database of Physician Self-reported Occurrences Archives of Surgery 2010;145(10):978-984

2010 - Apport d’une analyse approfondie sur l’évitement de mauvais côté en anesthésie

20/08/2015

Cohen S., Hayek S., Datta S., Bajwa Z., Larkin T., Griffiteh S., Hobelmann G., Christo P., Whide R., Incidence of Root cause analysis of Wrong-site pain management procedures, Anesthesiology, 2010, 112 :711-8

2010 - Les erreurs de côté

20/08/2015

DeVine J, Chutkan N, Norvell DC, Dettori JR. Avoiding wrong site surgery: a systematic review. Spine. 2010;35(suppl 9):S28-S36

2010 - Conséquences de l’oubli de corps étrangers

20/08/2015

Camp M., Chang D., Zhang Y. Chrouser K., Colombani P., Abdullah F. Risk Factors and Outcomes for Foreign Body Left During a Procedure Arch Surg. 2010;145(11):1085-1090

2011 - Protocole universel de la JCAHO pour la protection contre la chirurgie de Mauvais côté

20/08/2015

Barsuk JH, Brake H, Caprio T, Barnard C, Anderson DY, Williams MV. Process changes to increase compliance with the Universal Protocol for bedside procedures.  Arch Intern Med. 2011;171:947-949.

2011 - Corps étrangers abandonnés à l’intervention : comment les éliminer ?

20/08/2015

Steelman, Cullen, Designing a Safer Process to Prevent Retained Surgical Sponges: A Healthcare Failure Mode and Effect Analysis, AORN Journal Volume 94, Issue 2 , Pages 132-141, August 2011

2011 - Etude des erreurs de procédures chirurgicales de 2006 à 2009

20/08/2015

Neily J, Mills PD, Eldridge N, Carney BT, Pfeffer D, Turner JR, Young-Xu Y, Gunnar W, Bagian JP. Incorrect surgical procedures within and outside of the operating room: a follow-up report, Arch Surg. 2011 Nov;146(11):1235-9

2012 - L’expérience de la prévention des erreurs de côté au Minnesota

20/08/2015

Rydrych D., Apold J., Harder K. Preventing Wrong-Site Surgery in Minnesota: A 5-Year Journey, PSQH Patient Safety & Quality Healthcare, November-December, @journal

2012 - Estimation du taux de never events aux USA : 4000 par an

20/08/2015

Makary M. Methsun W., Ibrahim A., Westr MD. Pronovost P. Malpractice Study: Surgical 'Never Events' Occur at Least 4,000 Times Per Year in U.S., Surgery, Publication on line,  21 december 2012

2013 - Prévention des erreurs de prescriptions au mauvais patient

20/08/2015

Adelman J. Kalkut  G.,  Schechter C.,  Weiss J., Berger M.,  Reissman S., Cohen H.  Lorenzen S., Burack D., Southern W , Understanding and preventing wrong-patient electronic orders: a randomized controlled trial J Am Med Inform Assoc doi:10.1136/amiajnl-2012-001055

2013 - Utilisation des codes-barres

20/08/2015

Henneman, Philip L., Jenna L. Marquard, Donald L. Fisher, Justin Bleil, Brendan Walsh, Justin P. Henneman, Fidela S. Blank, Ann Marie Higgins, Brian H. Nathanson, et Elizabeth A. Henneman. « Bar-code Verification ». JONA: The Journal of Nursing Administration 42, no 12 (décembre 2012): 562 566.

2014 - « It is the left eye, right? » Risk Management and Healthcare Policy 7

20/08/2015

Pikkel, Dvora, Adi Sharabi-Nov, et Joseph Pikkel. « It is the left eye, right? » Risk Management and Healthcare Policy 7 (8 avril 2014): 77 80.

2014 - 6 erreurs de côté dans les pneumothorax

20/08/2015

Miller KE, Mims M, Paull DE, et et al.  Wrong-side thoracentesis: Lessons learned from root cause analysis . JAMA Surgery, 11 juin 2014.

2015 - Wrong-site surgery, retained surgical items, and surgical fires : A systematic review of surgical never events

20/08/2015

Hempel S, Maggard-Gibbons M, Nguyen DK, et et al.  Wrong-site surgery, retained surgical items, and surgical fires : A systematic review of surgical never events . JAMA Surgery, 10 juin 2015.

2012 - Oubli de compresses

28/10/2015

Lima D., Sacks M., Blackman W., Benn J., Surgical Swab Counting: A Sociotechnical Analysis from the Perspective of the Scrub Nurse, submitted BMJQS, July 2012

2015 - Analyse facteurs humains des never-events chirurgicaux

28/10/2015

Thiels, C., Mohan Lal T., Nienow J., Pasupathy K., Blocker R., Aho J., Morgenthaler T., Cima R., Hallbeck S., Bingener J.  Surgical Never Events and Contributing Human Factors. Surgery 158, no 2 (1 août 2015): 515 21.

2015 - Quel est le coût du compte des compresses ?

10/12/2015

Steelman, V., Schaapveld A., Perkhounkova Y., Storm H., Mathias M..  The Hidden Costs of Reconciling Surgical Sponge Counts AORN Journal 102, no 5 (1 novembre 2015): 498 506. 

2015 - Les infirmières en première ligne pour améliorer la détection des infections nosocomiales

10/12/2015

Jones, S., Ashton C., Kiehne L., Gigliotti E., Bell-Gordon C., Disbot M., Masud F., Shirkey B., N.Wray. Reductions in Sepsis Mortality and Costs After Design and Implementation of a Nurse-Based Early Recognition and Response Program Joint Commission Journal on Quality and Patient Safety 41, no 11 (1 novembre 2015).

2016 - Prévention des corps étrangers résiduels

26/09/2016

Fencl, J. Guideline Implementation: Prevention of Retained Surgical Items. AORN Journal 104, no 1 (1 juillet 2016): 37‑48.

2016 - Prévention des corps étrangers oubliés par radio détection

18/10/2016

Inaba K., Okoye O., Aksoy H., Skiada D., Ault G., Sener S., Lam L., Benjamin E., Demetriades, The Role of Radio Frequency Detection System Embedded Surgical Sponges in Preventing Retained Surgical Sponges: A Prospective Evaluation in Patients Undergoing Emergency Surgery  Annals of Surgery October 2016, 264, 4 : 599-604