Never events, oubli de corps étrangers, mauvais patient, mauvais site, mauvaise procédure
2003 - Corps étrangers oubliés
20/08/2015Gawande A., Studdert D., Orav J., Brennan T., Zinner M., Risk factors for retained instruments and sponges after surgery, N Engl J Med 2003;348:229-35.
Résumé
Etude sur dossiers de 54 patients ayant eu un corps étranger oublié -61 CE au total- 69% de compresses et 31 % d’instruments. 37 patients réopérés, 1 mort. Comparaison à 235 chirurgie contrôle sans CE de même nature. Dossier examinés par 4 chirurgiens.
Incidence totale 1/8800 à 1/18700 chirurgies.
Recrutement des cas : 10 hôpitaux, dont 83% des cas provenant de 4 de ces 10 hôpitaux, période 1985 à 2001.
Facteurs corrélés à l’oubli de CE : chirurgie d’urgence, changement non anticipé dans le protocole chirurgical, patients obèses.
Eléments non corrélés : rotation d’IBODE, rotation de chirurgiens, pertes sanguines, et encore plus surprenant : le compte des compresses.
Mon avis
Un des rares articles fiables sur ce sujet… mais les cas sont très anciens.
