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Never events, oubli de corps étrangers, mauvais patient, mauvais site, mauvaise procédure

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2012 - Estimation du taux de never events aux USA : 4000 par an

20/08/2015

Makary M. Methsun W., Ibrahim A., Westr MD. Pronovost P. Malpractice Study: Surgical 'Never Events' Occur at Least 4,000 Times Per Year in U.S., Surgery, Publication on line,  21 december 2012

Résumé

L’université John Hopkins a conduit un recensement de tous les never events déclarés de 1990 à 2010 dans la base de plaintes du National Practitioner Data Bank, en se centrant sur les seules occurrences de mauvais sites, mauvais patients, mauvaises procédures, et corps étrangers oubliés in situ. Sur les 9,744 cas identifiés, 6% des patients sont décédés des suites du problème, 32.9% ont subi une invalidité permanente, et 59.2% de simples troubles passagers.
Sur la base de ces constats et de plusieurs études montrant que seulement 12% des cas donnent lieu à une déclaration couplée à une indemnisation, les chercheurs arrivent à une estimation de fréquence de 4,082 never events par an survenant aux US pour environ 53 millions de procédures chirurgicales, soit une fréquence totale estimée de l’ordre de 1 never event (toute catégorie)/12500 interventions. Dans le détail, l’étude retrouve une proportion relative dans cette base de plaintes de 49,8% d’oublis de corps étrangers (soit 1/25000 actes opératoires), 25,1% de mauvaise procédure (1/50,000 actes), 24,8% de mauvais site (1/50000 actes), et 0,3% de mauvais patient (1/4,000,000 d’actes opératoires, 12 cas déclarés en 20 ans !!!).
Pendant cette période de 20 ans, ce total des cas recensés a donné lieu à 1,3 milliard $ de compensation aux victimes. , avec un taux moyen de 105,000$ par cas.
Plusieurs limites dans l’extrapolation ont déjà été produites sous forme de commentaires et de réponses de différents auteurs. Notamment le fait que les mesures de correction ont été prises dans cette période, que la fréquence réelle est sans doute inférieure… Certains comme Lucian Leape, figure historique de la sécurité du patient recommande sur la base de ces données de mettre en place de sévères pénalités financières pour les occurrences de never events (mais d’autres articles disent aussi que ces pénalités sont bien peu efficaces…)

Résumé paru dans le Wall Street journal :

http://online.wsj.com/article/SB10001424127887324461604578189643993571734.html

Mon avis

Des chiffres très intéressants et que l’on pourra citer souvent. L’écho dans la presse américaine a d’ailleurs été considérable. L’article est encore sous presse dans Surgery. Il est particulièrement intéressant de noter la faible fréquence de ces évènements, qui en rend la prévention extrêmement difficile : un CHU ou une très grosse clinique (12000 actes opératoires par an) s’expose à un évènement par an de cette nature, le plus souvent mineur dans ses conséquences (l’oubli de compresse représentant  la moitié des cas recensés) ; une clinique ou CH MCO de 200 lits ne verra le même risque que tous les 3 à 4 ans : facile de mettre en jeu des préventions au lendemain d’un problème, mais érosion et disparition garantie de ces stratégies de prévention dans le temps par disparition du danger perçu.