Never events, oubli de corps étrangers, mauvais patient, mauvais site, mauvaise procédure

Extraction sur 13 ans de plusieurs bases de données US de tous les cas de mauvais patients (15), mauvais côté (2217 dont 402 dentaires) et mauvaise procédure (3723, dont 1529 dentaires). La chirurgie dentaire et l’orthopédie sont sur représentées. Hélas les dénominateurs sont inconnus, et il est difficile de parler d’incidence ou de taux de risque à l’échelon national. Sur certaines bases de données (celle de Floride notamment), l’incidence de mauvais patient ressort à 1/112,000.

L’analyse des causes demeure assez pauvre dans le papier, et les suggestions d’améliorations relativement banales (faire attention… et vérifier).