Never events, oubli de corps étrangers, mauvais patient, mauvais site, mauvaise procédure

Mise en place pour la chirurgie d’urgence l’utilisation de « compresses » marquées en radiofréquence.

5 ans d’observation (2010-2014). Utilisation de compresses marquées et de détection radio fréquence systématique et tracée.

2148 chirurgies incluses (1824 laparotomies, 100 thoracotomies, 30 sternotomies, et 97 interventions diverses).

11 cas de détection de compresses avant fermeture (0,5% au total, 82% laparotomies, 18% Sternotomies). Aucune détection après fermeture.

Le décompte des compresses était incorrect dans 36,4% des cas, pas fait pour des raisons de pression dans 45,5 et correct dans 18% des cas.  Le coût additionnel du dispositif est de $0,17 pour une compresse et  0,46 pour un pack de 10.

Les auteurs constatent, sur 5 ans, que la radiofréquence a permis de détecter des corps étrangers résiduels dans 11 cas avant la fermeture. Aucun corps étranger n’a été manqué par la radiofréquence. Les procédures étaient nocturnes dans près de la moitié des cas. Le comptage des « compresses » était incorrect dans 36% des cas, non réalisé à cause de contraintes de temps dans 45% et correct dans seulement 18%. Le coût additionnel de la radiofréquence était de 0,17 US$ pour des laparotomies et de $0,46  US$ pour des interventions avec beaucoup de textile.