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Never events, oubli de corps étrangers, mauvais patient, mauvais site, mauvaise procédure

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2010 - Signalement de mauvais patient/ mauvais côté

20/08/2015

Stahel PF, Sabel AL, Victoroff MS, Varnell J, Lembitz A, Boyle DJ, et al. Wrong-Site and Wrong-Patient Procedures in the Universal Protocol Era Analysis of a Prospective Database of Physician Self-reported Occurrences Archives of Surgery 2010;145(10):978-984

Résumé

Analyse de tous les dossiers de plaintes assurantielles sur mauvais patients / mauvais site / mauvaise procédures survenus de janvier 2003 à juin 2008 dans l’état du Colorado.
Résultats : 25 cas de mauvais patients (avec 5 cas graves) et 105 cas de mauvaise procédure (38 cas avec graves conséquences) sur un total de 27370 signalements toutes catégories. L’analyse des causes est triviale.
Les auteurs concluent sur une persistante haute fréquence des problèmes qui encourage à soutenir le protocole universel de C/L.

Mon avis

On apprend vraiment peu de choses.