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Never events, oubli de corps étrangers, mauvais patient, mauvais site, mauvaise procédure

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2015 - Wrong-site surgery, retained surgical items, and surgical fires : A systematic review of surgical never events

20/08/2015

Hempel S, Maggard-Gibbons M, Nguyen DK, et et al.  Wrong-site surgery, retained surgical items, and surgical fires : A systematic review of surgical never events . JAMA Surgery, 10 juin 2015.

Résumé

Analyse de 9 bases de données Américaines sur 10 ans (2004-2014) couplée à une revue de littérature à la recherche de 3 incidents : les erreurs de côté, l’oubli de corps étrangers et les brûlures et incendie par maniement d’instruments chirurgicaux, qui ne devraient plus exister (never events) depuis la mise en place du protocole universel aux USA ; ce protocole comprend trois temps : un pré vérification à l’étage, un marquage du site, et un time out opératoire.) (nda ces incidents impliquent aussi un déremboursement aux USA depuis 2012 medicaid/ medicare). Les solutions proposées pour contrôler et réduire ces incidents sont également considérées dans la revue de littérature.
La fréquence des erreurs de côté s’établit à 0,09/10000 soit très proche de 1/100.000. La fréquence des corps étrangers oubliés est de 1.32/10.000 avec de très fortes variations selon les chirurgies. La fréquence des brûlures et incendies per op est si faible, qu’elle n’est pas mesurable.
Dans tous les cas, les données doivent être considérées avec prudence compte tenu de leur sous déclaration ou mauvaise déclaration. Quand on considère les solutions testées pour réduire ces risques, peu ou pas de succès. On note un très faible effet des formations au travail collectif.

Mon avis

Un très bon article, qui confirme les fréquences déjà connues et la difficulté méthodologique à aborder le problème, qui se traduit par une grande difficulté à le traiter.