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Patients difficiles, conflits avec les patients

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2010 - Patients difficiles

11/08/2015

Borton, C. Knott L., Difficult patients, @EMIS 2010

Résumé

Revue de question très complète sur la gestion des patients difficiles. En anglais, ces patients difficiles s’appellent ‘heartsink’ ;  tout est fait dans la construction de l’argumentaire pour montrer que ces patients ne sont pas une catégorie à part qui relèverait du pathologique, mais sont la production d’une CONSULTATION DIFFICILE résultant d’une interaction non maîtrisée entre trois pôles : le médecin, le système de santé et le patient lui même.

Les premiers travaux sur la question remontent aux années 70 (Groves, N Eng J Med, 78) ; il parlent de patients détestables (hateful patients) : trop dépendants, trop râleurs, trop hypochondriaques, trop autodestructeurs et non observant. Le pourcentage de patients concernés va selon les patientèles et les études de 1 à 15% (ressenti par le généraliste), ce qui  veut dire un problème ressenti fréquemment dans tous les cabinets.

Les patients sont d’autant plus versés dans cette catégorie par le docteur qu’ils donnent l’impression de faire perdre du temps (et de l’efficacité) : nombre de symptômes et façon dirigiste de vouloir les faire traiter, etc.

Ces patients sont une source accrue d’erreurs. On décrit notamment le moins bon examen, évidemment encore plus patent quand il existe des problèmes d’hygiène.

Il faut savoir se poser les bonnes questions : pourquoi je réagis négativement à cette personne, et se regarder soi-même dans son comportement.

8 conseils : (1) Tenir un cahier de note de ses propres mauvais comportements avec des patients, (2) tenir une liste et des exemples de comportement des patients redoutés, (3) en parler avec les confrères, (4) fixer un rendez vous au patient pour aborder cette mauvaise relation, (5) soyez clair sur ce que vous attendez de l’autre  et ce que le système ou votre personnalité exigera pour que la relation fonctionne, (6) si vous pensez être manipulé, dites le, (7) faites attention au comportement de toutes les personnes qui travaillent avec vous en contact avec ce patient difficile pour éviter des effets de contaminations et d’exagération,  (8) si la situation devient trop difficile, proposez au patient d’aller vers un confrère, (9) rappelez vous de vos succès

Plus spécifiquement, quelques petits trucs :

  • pour les patients  venant trop souvent (20 à 25% des consultations concernent 2,5% des patients au RU), imposez un cycle, refusez toutes les extra consultations, résistez particulièrement aux demandes de prescriptions et d’examens, confrontez le patient à sa répétition de demandes, et si vous n’arrivez pas à contenir, demander à ce que l’écoute sociale augmente autour de lui via des actions de proximité (assistante sociale ; réseaux) et la réinsertion dans des cercles d’activité ou de loisirs  (patients souvent isolés, dépressifs)
  • Pour les patients hypocondriaques vrais (moins de  2,5% des patients au RU),  faites une exploration à fond, aidée par les spécialistes, et en cas de résultat négatif, essayez d’orienter vers de la thérapie cognitive comportementale
  • Pour les patients présentant des signes de comportement border line  de tout ordre (20% des patients au RU ??), identifiez-les, gardez la mémoire aussi précise que possible de ce qui se dit à chaque consultation, et essayez de vous appuyer sur un psychiatre
  • Pour les patients chroniquement non observant quant aux préconisations (obésité, addictions, divers us), discutez avec eux sur de la stratégie nationale de répartition des ressources médicales et du surcoût qu’ils induisent, et des limites à leur prise en charge, essayez d’obtenir une rationalité et une responsabilité de leur part.
  • Pour les patients qui abusent du système, et pressent pour obtenir des faveurs diverses, expliquez que ce qui leur est donné est enlevé aux autres, et envoyez une lettre au delà d’un certain seuil expliquant clairement la situation.
  • Pour les violents,  oralement et bien sûr encore plus physiquement, appelez la police ou portez plainte sans hésiter, munissez-vous d’un panic alerte au cabinet, assurez-vous une porte de sortie physique ou un lieu où vous pouvez vous mettre en sécurité, ne jamais utiliser la force contre le patient.  Ne supprimez le patient de votre liste qu’en dernier ressort.
  • pour les patients détestables, honnis par vous pour ce qu’ils représentent socialement, éthiquement, vous devez mettre les limites de ce que vous êtes prêt à entendre, et dire au patient immédiatement qu’il franchit vos limites.
  • pour les patients séducteurs, ne rentrez jamais dans le jeu, ne donnez aucun élément de préférence personnelle, et neutralisez votre langage.
  • pour les patients utilisant internet de façon systématique comme voie de recours, faites un accès à ces sites pour vous donner une idée de leur valeur.

Mon avis

Revue de question très complète et très bien actualisée sur le sujet de la relation médecin patient en médecine générale et sur les stratégies de gestion.