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Pertinence, médecine défensive, surdiagnostic, surmédicalisation

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2012 - Le risque de sur-diagnostic s’accroît dans des proportions dramatiques

21/08/2015

Moynihan, R, Doust J., Henry D. Preventing overdiagnosis: how to stop harming the healthy BMJ 2012; 344: e3502

Résumé

La littérature sur le risque de surdose, surtraitement, surdiagnostic est en train de grossir à toute vitesse. La sanction est la mise en route de traitements, parfois plus dangereux que l’abstention, pour des périodes très longues, avec un surcoût et un sur risque considérables.
Le sur diagnostic de définit officiellement comme tout diagnostic de maladie qui s’avèrerait par la suite n’être jamais la source de symptôme redouté ou causer le raccourcissement de vie attendu par ce type de diagnostic. En langage plus usuel, il s’agit de tout ce qui recouvre la surmédicalisation. Le risque est évidemment de provoquer des EIG par le simple fait de tester et traiter pour rien un patient; il est aussi de causer un surcoût considérable aux systèmes de santé.
Le sur diagnostic pose la question de fond des dépistages par hasard d’anomalies (néologisme anglais d‘incidentalomas’), et le statut qu’on peut conférer à ces anormalies sans symptômes.  Ces détections posent clairement en retour la question épistémologique de la définition de ce qu’est une maladie, de ses limites, de ses conditions d’appellation. Cette extension sémantique de langage a fait  considérer ces symptômes très précoces dans la même catégorie que les maladies constituées et a ainsi fait grossir dans des proportions invraisemblables depuis 30 ans (et la courbe continue à monter) le nombre de cancers de la thyroide, de mélanomes, des cancers du rein (10% de surdiagnotic), du poumon (25%), de la prostate (60% !) et du sein (30%), sans oublier les diagnostics d’asthme (30%), de diabète gestationnel (20%) et d’autres pathologies comme l’hypercholestérolémie (80% de traitement inutile), d’hypertension, de troubles de l’attention et le syndrome d’hyperactivité chez l’enfant (+30% de risque de surdiagnostic chez les enfants nés en fin d’année qui sont simplement scolarisés avec un an d’avance), et même d’embolies (la résolution de l’imagerie est telle que la plupart des très petites embolies aujourd’hui détectables ne nécessitent pas de prise en charge).
Pourtant les études randomisées de très grandes qualités publiées dans les journaux majeurs s’accumulent dans chacune de ces pathologies pour démontrer qu’une fraction très importante des diagnostics précoces ont une involution spontanée et ne donnent jamais lieu à la maladie réelle.  Mais pire, plus les techniques de d’imagerie augmentent en qualité et sont utilisées en technique en routine à grande échelle dans la population générale pour des pathologies d’opportunité, plus on va trouver des signes anormaux inattendus en grande quantité ; ainsi plus de 40% des individus venant pour une toute autre cause d’opportunité pourrait dans un avenir proche être reconnus porteurs de cancers ou de pathologies engageant (si elles étaient vraies) le pronostic vital et justifiant un cortège de tests complémentaires et de prise en charge agressive (Orme, Archive Int med 2010)
Les raisons qui poussent à ces sur diagnostics sont nombreuses: bien sûr le premier moteur est la bonne intention générale de départ reposant sur le dogme bien connu (mais pas bien démontré) qu’un diagnostic précoce est forcément plus sensible au traitement … mais les auteurs vont beaucoup plus loin dans l’analyse : ils suggèrent que le sur diagnostic est souvent indissociable de la montée de la médecine défensive. Pire le sur-diagnotic serait souvent instrumentalisé par une alliance entre l’industrie et les médecins qui utiliseraient avec machiavelisme la peur associée au faux prisme statistique d’un risque accru de maladie pour justifier une course technologique et thérapeutique, et cerise sur le gâteau, pour lequel les victoires thérapeutiques seraient nombreuses et objectives (puisque la maladie n’existe pas…) alimentant encore plus en retour la justification du déploiement technologique pour des dépistages encore plus précoces et les articles à succès qui construisent les carrières de certains universitaires.
Que faire ? évidement mieux gérer les conflits d’intérêts des lobbies médicaux apparaît comme la première urgence pour les auteurs, de même que se pencher rapidement sur la question de la définition de l’état pathologique et de la maladie.
Mais les auteurs constatent aussi que ce ne sont plus les données objectives qui manquent, mais  que le corps médical ne se laisse pas facilement convaincre. Il faut se battre contre les contre des idées reçues profondément ancrées chez les médecins et les patients, diffuser, expliquer, et assumer les conséquences. Ainsi les auteurs affirment qu’une simple révision de la définition de la maladie hypertensive qui serait pourtant basée sur les données objectives déjà disponibles et publiées à haut niveau de la science, exclurait 100 millions de patients considérés comme malades qui ne le sont pas vraiment et qui sont pourtant sous traitement… bref une révolution pour l’ensemble du business model de la médecine… qui aura forcément de multiples opposants.
Evidemment aussi, se battre contre les sur-diagnostics n’est en rien contradictoire avec se battre pour mieux éviter les diagnostics ratés dans le cas des pathologies avérées.

Mon avis

Un article exceptionnel, particulièrement bien documenté et référencé… le mieux est l’ennemi du bien. On touche là sans doute à un des problèmes majeurs des 10 prochaines années, avec un potentiel d’accident sériel considérable par effets délétères des traitements indus,  de blessures sociales associées a un statut de malade inapproprié, et le surcoût incroyable de ces sur diagnostics pour la collectivité.