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2012 - Pourquoi les médecins continuent à prescrire des examens dont l’inefficacité est confirmée dans la prévention des cancers de l’ovaire

21/08/2015

Baldwin, L., Trivers, K., Matthews, B., Holly C., Andrilla, A., Miller, J, Berry, D., Lishner, D., Goff, B. Vignette-Based Study of Ovarian Cancer Screening: Do U.S. Physicians Report Adhering to Evidence-Based Recommendations? Ann Intern Med. 2012;156:182-194.

Résumé

Les sociétés savantes recommandent de prêter une attention particulière sur les cancers ovariens car ces derniers, bien que plutôt rares, ont un très mauvais pronostic ; mais paradoxalement, les résultats de terrain laissent plutôt penser que ce diagnostic redouté à fait développer une attitude chez les confrères qui s’apparente plutôt à en faire trop en matière de prévention plutôt que pas assez, les recommandations de prudence et d’inefficacité des méthodes les plus usuelles de prévention étant claires, mais demeurant ignorées.
Les tests de prévention du cancer de l’ovaire ont 8,4% de faux positifs et une faible prédictivité (1% pour l’échographie, 3,7% pour l’antigène 125). De plus ce type de cancer a une faible fréquence (12,2 pour 100,000 femmes). Aucune étude n’a démontré que les tests de prévention réduisent le risque de ce cancer. Inversement le risque de faux positif peut être désastreux. Bref, cette prévention ne devrait pas exister et les recommandations ne vont pas dans ce sens… et pourtant… les pratiques continuent à exister dans ce sens.
Etude par questionnaire adressé à 3200 médecins représentant un échantillon représentatif de la population US des médecins généralistes, médecins internistes et gynéco-obstétriciens. L’échantillon final de l’étude porte sur 1088 médecins ayant répondu et ayant été retenu comme représentatif.  Le questionnaire proposait un travail sur cas clinique par l’intermédiaire de ‘vignettes’ présentant un résumé d’histoire complète d’une femme, son dossier médical sure plusieurs années, ses facteurs à plus ou moins grands risques pour développer un cancer, en prenant soin de couvrir par l’ensemble des vignettes une variabilité de conditions sociales, de race, etc.) ; la question portait pour chaque vignette sur l’intérêt de prescrire une échographie transvaginale de dépistage (TVU Transvaginal-ultrasonography) et/ou une  recherche d’antigène 125 (CA 125).
Résultats : 65% des médecins de l’échantillon ont prescrit au moins une fois un test non recommandé… 28% pour les dossiers à bas risques, 78% pour les dossiers à moyen risque si la patiente réclamait le test, 49% sinon ;  La pratique n’était pas influencée par les conditions sociales des patientes, mais les prescriptions étaient encore plus routinières chez les femmes plus âgées (alors que là encore il n’existe aucune littérature sur un sur-risque de ce cancer lié à l’âge).
Au total 33% des médecins pensent que ces tests sont vraiment très efficaces, ce qui représente un taux considérable de faux positifs à l’échelon d’une nation avec tout le cortège d’une prise en charge inadaptée et invalidante sans bénéfice.
L’article essaie de comprendre le pourquoi de cette attitude : idées préconçues, guides mal faits, recommandations pour publications (y compris de vulgarisation) incomplètes pouvant citer un dépistage qui en marche que pour une très petite fraction de la population… sans préciser qu’il ne marche pas pour tout le reste de la population, bouche à oreille entre médecins.

Mon avis

Un très bel exemple du risque d’une prévention mal conduite, sécurisée faussement par la prescription de tests relativement simples et non agressifs (donc faciles à utiliser et convaincants pour les médecins) mais dont le résultat sont très dommageables en terme de faux positifs… on pense naturellement aux PSA.