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2007 - Rôles des patients dans la prevention, detection et recuperation des erreurs

10/08/2015

Unruh KT, Pratt W. Patients as actors: the patient's role in detecting, preventing, and recovering from medical errors. Int J Med Inform 2007; 76 Suppl 1:S236-S244.

Résumé

Travail expérimental essayant de voir comment les patients pourraient jouer un rôle actif dans le prévention, récupération, et atténuation de 5 types d’erreurs survenant chez 18 patients suivi en ambulatoire de cancérologie.

La taxonomie des erreurs est inspirée de la classification SRK de Rasmussen (Skill, rule, knowledge – erreur de routine, erreur de règle, erreur de connaissance). Les données sont recueillies par entretien avec les patients.

Plusieurs cas de prévention sont cités :

Cas 1 erreur de routine : l’infirmière pose la chimio et dit qu’il y en a pour 20 minutes et qu’elle revient à l’issue. Le système bipe au bout de 8 minutes. Le patient détecte l’erreur de débit et prévient.

Cas 2 : erreur de coordination : une infirmière fait un test d’évaluation de l’Hb  avant chimio devant le patient, est interrompue et se mélange. Le patient attire l’attention sur l’erreur,

Suivent 2 autres cas dans le papier sur la continuité des soins, et l’obtention d’information sur le traitement.

Mon avis

Cas anecdotiques  amusants, mais la méthode laisse vraiment à désirer et  reste peu valide.