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1989 - Une position idéologique historique de Donald BERWICK

14/12/2018

 Berwick, D. M. (1989). Continuous improvement as an ideal in health care. New. Eng. J. Med, 1989, 53-7

Résumé

Berwick décrit deux approches de la Qualité en santé.

L’une dite « théorie des mauvais » (theory of bad apples) pense que la Qualité consiste à éliminer les mauvais éléments. Les experts appellent cette approche ‘Qualité par Inspection’, et qui repose largement sur l’idée de ‘recertification’, de ‘choisir le meilleur’. Ces experts cherchent en permanence de nouveaux outils qui permettraient de pointer de nouvelles faibles(ses) dont les performances diffèrent statistiquement de la moyenne, et de les éliminer. En fait, cette approche génère un jeu pervers ‘Prouves que tu es acceptable’ où les acteurs connaissent les règles d’élimination et cherchent à se montrer sous un jour favorable pour ces points, à jouer avec les données, à chercher des excuses liées aux recrutements patients, ou décharger leurs erreurs sur d’autres. Mais cette construction négative de la Qualité s’avère en fait peu efficace, faussement rassurante, et même parfois source du pire (lire par exemple Deming WE. Quality, productivity, and competitive position. Cambridge, Mass: MIT, Center for Advanced Engineering Study, 1982)

L’autre dite « théorie de l’amélioration continue » (theory of Continuous Improvement), largement basée sur les écrits de Deming et sur le modèle Japonais, soutenant que les défauts de Qualité sont rarement l’objet d’actes volontaires des opérateurs dans l’industrie, sont plutôt la cause d’un mauvais management, d’une mauvaise organisation, et servent plutôt positivement à apprendre et améliorer le système, pourvu qu’ils soient analysés, partagés. Toute production produit de l’information qui peut en retour améliorer la production. La peur ne peut contrôler le le processus ; c’est le dialogue qui peut le faire. Les théories modernes sur l’amélioration de la qualité se focalisent plutôt sur l’opérateur moyen que sur le mauvais opérateur, et sur l’apprentissage plutôt que la défense ; évidemment, ces progrès nécessitent des investissements substantiels, qui peuvent dans un temps secondaire réduire les coûts. Le respect des opérateurs doit aussi revenir, particulièrement en santé où les professionnels travaillent très durs. Enfin, le dialogue avec les patients est essentiel. La participation est une clé de la réussite ; pas forcément facile dans un système asymétrique où les médecins se voient les seuls responsables du succès ou de l’échec.

Les autorités devraient moins se fier aux inspections. Une industrie qui ne vise qu’à s’aligner sur les standards ne peut prétendre à l‘excellence

Mon avis

Mon avis : un article très dur pour l’accréditation/certification et très plaidoyer d’une approche nouvelle centrée sur la participation et la motivation des professionnels et des patients en reprenant le modèle historique de Deming et le modèle Japonais (qualité continue)