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Signalement des EIG par les professionnels de santé

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Voici une sélection d'articles sur le thème des "Systèmes de signalement des EIG par les professionnels".
Il faut noter que le pic de littérature sur ce sujet des obstacles à signaler date des années 2001 à 2004 avec un très net ralentissement après, car presque tout a été dit et n'a pas significativement changé.

1996 - Effets pervers de la divulgation publique du contenu des EIG

07/08/2015

Chassin MR, Hannan EL, DeBuono BA .Benefits and Hazards of Reporting Medical Outcomes Publicly, N Engl J Med.1996, Volume 334 (6):394-398

1995 - Comparaison entre système de signalement volontaire et analyse de dossiers

17/09/2015

Cullen, D., Bates, D. Small,S. Cooper, J. Nemeskal, A Leape, L. The incident reporting system does not detect adverse drug events: a problem for quality improvement.Jt Comm J Qual Improv. 1995

1998 - comparaison entre système de signalement volontaire, système informatique de signalement automatique et analyse de dossiers

17/09/2015

Jha, A. , Hupeerman, G., Teich, J., et al, Identyfing adverse drug events, 1998, JAMIA, 5 (3) : 305-14

1999 - Comparaison entre signalement volontaire et analyse de dossiers en maternité

17/09/2015

Stanhope, N. Crowley-Murphy, M., Vincent, C. O’Connor A, Taylor-Adams S.: An evaluation of adverse incident reporting, Journal of evaluation in clinical practice, 5, 1, 1999, p 5 – 12

1996 - Apprendre du signalement est plus vite dit que fait

07/08/2015

Edmondson, A. Learning from mistakes is easier said than done: group and organizational influences on the detection and correction of human error. J Appl Behav Sci,1996, 32, 5-28.

1999 - Barrières au signalement

07/08/2015

Vincent, C., Stanhope, N., Crowley-Murphy, M. Reasons for not reporting adverse incidents: an empirical study, Journal of Evaluation in Clinical Practice, 5(1) : 13  - February 1999

2000 - Etude dans un service de chirurgie d’un CHU Canadien

07/08/2015

Wanzel KR, Jamieson CG, Bohnen JMA. Complications on a General surgery service: incidence and reporting. Canadian Journal of Surgery, 2000, 43(2):113-117

2000 - Le rapport de l’IOM peut il faire plus de mal que de bien ??

07/08/2015

Brennan TA The Institute of Medicine Report on Medical Errors — Could It Do Harm? N Engl J Med, 2000; 342:1123–1125

2000 - Les conclusions du rapport de l’IOM sont contestables

07/08/2015

McDonald, C., Weiner, M.,  Hui, S.  Deaths Due to Medical Errors Are Exaggerated in Institute of Medicine Report JAMA. 2000; 284:93-95

2000 - La mesure des EIG pose problème de définition

07/08/2015

Walshe K (2000). Adverse events in health care: issues in measurement. Qual Saf Health Care 2000.9; 47-52

2000 - Lien entre gravité, utilité, et signalement

07/08/2015

Boëlle, P.-Y., Garnerin, P., Sicard, J-F, Clergue, F. & Bonnet, F. Voluntary reporting system in anesthesia: is there a link between undesirable and critical events? Qual Saf  Health Care, 2000, 9, 203-209.

2001 - Pourquoi tant d’erreurs non signalées ?

07/08/2015

Liang, B. The adverse event of unadressed medical error: identifying and filling the holes in the healthcare system. J law Med Ethics, 2001, 29, 346-348.

2001 - Blocages éthiques des étudiants en médecine pour signaler ce qu’ils voient

07/08/2015

Rajendran, P. Ethical Issues Involved in Disclosing Medical Errors.  Medical Student JAMA.  286(9) 1079-83.  September 5, 2001

2001 - Les limites de la transparence pour l’orientation du public

07/08/2015

Schneider, E., Lieberman, Publicly disclosed information about the quality of health care: response of the US public, Qual. Saf. Health Care, 2001, 10:96-103

2001 - Coût des rapports obligatoires exigés dans 7 états des USA

07/08/2015

Rosenthal, J., Booth, M., Barry, A. (2001). Cost implications of state medical error reporting programs: a briefing paper. Portland, ME: National Academy for State Health Policy.

2001 - Signalement des événements indésirables

07/08/2015

Weingart S., Callanan, L., Ship.A, Aronson, M.. A physician-based voluntary reporting system for adverse events and medical errors. Journal of General Internal Medicine, 2001, 16(12):809-814

2002 - Comprendre le conflit de base entre culture médicale et sécurité médicale

07/08/2015

Weinberg, J. Medical Error and Patient Safety: Understanding Cultures in Conflict, Law and Policy.  24(2): 93-113. April 2002

2002 - Barrières aux signalements en médecine

07/08/2015

Lawton, R. Parker, D. Barriers to incident reporting in a healthcare system, Qual.Saf.Health Care, 2002: 11:15-18

2002 - Commentaire suite à l’article de Lawton

07/08/2015

Firth-Cozens J. Barriers to incident reporting. Qual Saf Health Care 2002;11:7.

2002 - Comparaison des perceptions sur l’erreur médicale des professionnels et patients

07/08/2015

Blendon RJ  Views of practicing physicians and the public on medical errors. N Engl J Med, 2002, 347(24), 1933-40.

2002 - Désaccord des professionnels et des patients sur les erreurs

07/08/2015

Hopkin Tanne, J. US doctors and public disagree over mandatory reporting of errors, BMJ, 2002, 325 1055

2002 - Mise en cause des options choisis pour le système de déclaration national des EIG au RU

07/08/2015

Vaas, A. Patient Safety agency admits problems with it pilot scheme, BMJ, 2002, 432:1473

2003 - Comparaison des déclarations spontanées des professionnels de santé

07/08/2015

Beckmann, U., Bohringer, C., Carless, R., et al. Evaluation of two methods for quality improvement in intensive care: facilitated incident monitoring and retrospective medical chart review. Crit Care Med. 2003; 31(4):1006-1011.

2003 - Système de signalement informatique des staffs médicaux

07/08/2015

Johnson C. Why did that happen? A brief explanation for the proliferation of barely usable software in healthcare systems. 2nd US/UK patient safety research methodology workshop. AHRQ, Rockville, MD, September 23-24, 2003.

2003 - Efficacité du signalement

07/08/2015

Johnson,C.W.  How Will We Get the Data and What Will We Do With It? Issues in the Reporting of Adverse Healthcare Events Quality and Safety in Health Care, 2003, 12 (2), 64-67

2003 - Plaidoyer pour un système de signalement informatique des EIG

07/08/2015

Murff, H., Patel,VL, Hripcsak, G., Bates, DW. Detecting adverse events for patient safety research: a review of current methodologies. J Biomed Inform., 2003, 36, 131-143

2003 - Problèmes des internes à ne pas faire d’erreur et à parler des erreurs

07/08/2015

Volp, K. Grande, D., Residents’ suggestions for reducing errors in teaching hospitals, N Engl J Med 2003; 348:851-855

2003 - Le risque de staffer ensemble les erreurs des autres

07/08/2015

Griffen, F. IOM reports err regarding peer view confidentiality, Bull Am Coll Surg. 2003, 88, 8-11

2003 - Limites juridiques

07/08/2015

Marchev, M. Medical malpractice and medical errors, balancing facts and fears, December 2003, National Academy for State Affairs, Portland

2003 - Erreur médicale et blâme

07/08/2015

Runciman, W., Merry, A. (2003). Blame and the law in healthcare : an antipodean perspective. Ann Intern Med. 2003; 138:974-9.

2003 - Revue de questions sur les méthodes utilisables pour repérer les EIGs

07/08/2015

Michel, P. Strengths and weaknesses of available methods for assessing the nature and scale of farm caused by the health system : literature review, 2003, Report WHO/OMS

2004 - Variations de performance du signalement et engagement des professionnels

07/08/2015

Waring J. A qualitative study of the intra-hospital variations in incident reporting  International Journal for Quality in Health Care 2004 16(5):347-352

2004 - Lancement du plan du NHS pour le système de signalement national

07/08/2015

Aylin, P, Tanna, S, Bottle, A., Jarman, B. How often are adverse events reported in hospital statistics? BMJ, 2004, 329:369-70.

2004 - Les défauts des systèmes de signalement volontaires, comparaison de la performance du signalement entre staff et observateur

07/08/2015

Ricci, M Goldman, A P de Leval, M R Cohen, G A Devaney F and J Carthey Pitfalls of adverse event reporting in paediatric cardiac intensive care, Archives of Disease in Childhood 2004;89:856-85

2004 - Méfiance des docteurs vis-à-vis des systèmes de signalement

07/08/2015

White, C. Doctors mistrust systems for reporting medical mistakes. BMJ 2004, 329; 12-3

2004 - Que doit on signaler ??

07/08/2015

Dovey S., Philipps R. What should we report to medical error reporting system? Qual. Saf. Health Care, 2004 13:322-3.

2004 - Définition et classification des erreurs : leçons tirées des systèmes de signalement

07/08/2015

Tamuz, M. Thomas, E; Franchois, K. Defining and classifying medical errors, lessons from patient safety reporting system, Qual.Saf.Health Care, 2004: 13:13-20

2004 - Ambiguités sur la definition des erreurs médicamenteuses

07/08/2015

Lisby M., Nielsen L., Brock B. Mainz J. How are medication errors defined? A systematic literature review of definitions and characteristics, Int J. Qual Health Care, 2010, 22, 507-18

2005 - Différences entre infirmiers et médecins dans le signalement

10/08/2015

Wild D., Bradley E. The gap between nurses and residents in a community hospital's error-reporting system. Jt Comm J Qual Patient Saf

2005 - Comparaison de la performance du signalement entre staff et observateur

10/08/2015

Capuzzo, M., Nawfal, I., Campi. M., Valpondi, V., Verri, M., Alvisi, R., Reporting of unintended events in an intensive care unit: comparison between staff and observer, BMC emergency medicine, 2005 5(1), 1-7

2005 - Loi et sécurité des patients

10/08/2015

Barach P. The unintended consequences of Florida Medical liability Legislation. The law and patient safety. December 2005.

2005 - Coût des EIGs en Angleterre

10/08/2015

National Patient safety Agency. Chapter M: Human factors of reporting systems, 2005, Fact Sheet: Patient Safety Reporting Systems and Research in Health and Human Services NPSA Web site.

2005 - Relations entre signalement et sanction dans les Veterans

10/08/2015

Schmidek, J M, Weeks W BRelationship between tort claims and patient incident reports in the Veterans Health Administration Qual Saf Health Care 2005;14:117-122

2006 - Attitudes et barrières au signalement dans un hôpital

10/08/2015

Evans SM, Berry JG, Smith BJ, Esterman A, Selim P, O'Shaughnessy J, DeWit M. Attitudes and barriers to incident reporting: a collaborative hospital study. Qual Saf Health Care. 2006 Feb;15(1):39-43.

2006 - Analyse des pratiques en matières de signalement dans les réanimations

10/08/2015

Kane-Gill S., Delvin J. Adverse Drug Event Reporting in Intensive Care Units: A Survey of Current Practices, The Annals of Pharmacotherapy: 2006, Vol. 40, No. 7, pp. 1267-1273

2006 - Loi US sur la protection du signalement

10/08/2015

Guthrie P. US creates blame-free adverse event reporting. CMAJ 2006, 174(1):19 (news).

2006 - Va-t-on utiliser les indicateurs de performance médicale comme des indicateurs d’EIG ?

10/08/2015

Kesselheim, A. , Ferris, T, Studdert, D.  Will Physician-Level Measures of Clinical Performance Be Used in Medical Malpractice Litigation? JAMA, April 19, 2006 295(15):1831–34

2008 - Besoin de plusieurs méthodes pour récupérer le signalement des EIG en soins primaires

10/08/2015

Wetzels R, Wolters R, van Weel C, Wensing M (2008) Mix of methods is needed to identify adverse events in general practice: A prospective observational study. BMC Fam Practice.15:9, 35.

2008 - Signalement aidé par l’informatique en soins primaires à domicile

10/08/2015

Wagner L, Capezuti E., Clark P., Parmelee P., Ouslander, J. Use of a falls incident reporting system to improve care process documentation in nursing homes

2010 - Erreurs de prescription en soins primaires

10/08/2015

Wesell M., Litvin C., Jenkins R., Nietert P., Nemeth L. Ornstein S. Medication prescribing and monitoring errors in primary care: a report from the Practice Partner, Research Network, Qual Saf Health Care doi:10.1136/qshc.2009.034678, published on line

2010 - Signalement des erreurs médicamenteuses en soins infirmiers ambulatoires

10/08/2015

Greene S., Williams C., Pierson S., Hansen R., Carey T. Medication error reporting in nursing homes: identifying targets for patient safety improvement, Qual Saf Health Care 2010;19:218-222

2010 - Une analyse conceptuelle des barrières à signaler

10/08/2015

Pfeiffer Y, Manser T, Wehner T., Conceptualizing barriers to incident reporting : a psychological framework, QSHC, 2010, 19

2011 - Un système d’aide à la declaration des EIG qui prouve son efficacité

10/08/2015

Jayaram G., Doyle D., Steinwachs D., Samuels J., Electronic Systems Reduce Drug Errors in Psychiatry, Journal of Psychiatric Practice: March 2011 - Volume 17 - Issue 2 - p 81–88

2011 - faisabilité d’un système centralisé de signalement en médecine générale

10/08/2015

Zwart D., Steernernan A., ven Rensen E., Kalkman C; Verheij T., Feasibility of centre-based incident reporting in primary healthcare: the SPIEGEL study, BMJ Qual Saf 2011;20:121-127,

2015 - Gestion locale des conséquences et oubli plutôt que déclaration d’un EIG… pas de surprise hélas

10/08/2015

Hewitt, Tanya Anne, et Samia Chreim.  Fix and Forget or Fix and Report: A Qualitative Study of Tensions at the Front Line of Incident Reporting  BMJ Quality & Safety, 6 mars 2015, bmjqs ‑ 2014‑003279.

2015 - Le problème avec les signalements d’incidents indésirables

28/10/2015

Macrae C. The problem with incident reporting BMJ Qual Saf Published Online First: doi:10.1136/bmjqs- 2015-004732

2015 - Déclaration des presque accidents en médecine générale : ça marche

28/10/2015

Crane, S., Sloane P., Elder N., Cohen L., Laughtenschlaeger N., Walsh K., Zimmerman S. Reporting and Using Near-Miss Events to Improve Patient Safety in Diverse Primary Care Practices: A Collaborative Approach to Learning from Our Mistakes. The Journal of the American Board of Family Medicine 28, no 4 (7 janvier 2015): 452 60. 

2016 - Mettre en avant les succès dans des cas qui n'ont pas respecté les procédures.

01/04/2016

Baxter R., Taylor N., Kellar I., Lawton R..  What Methods Are Used to Apply Positive Deviance within Healthcare Organisations? A Systematic Review . BMJ Quality & Safety 25, no 3 (3 janvier 2016): 190 201. 

2015 - Apprendre des incidents : regarder le parcours plutôt que le fait de départ.

28/04/2016

Leistikow I.,Mulder S., Vesseur J., Robben P.  Learning from incident in healthcare: the journey, not the arrival, matters, BMJ Qual Saf Published Online First: doi:10.1136/bmjqs-2015- 004853

2016 - Difficile d'apprécier l'évitabilité des évènements indésirables

27/09/2016

Manaseki-Holland S., Lilford R., Bishop J., Girling A., Chen Y., Chilton P., Hofer T. Reviewing Deaths in British and US Hospitals: A Study of Two Scales for Assessing Preventability . BMJ Quality & Safety, 22 juin 2016, bmjqs-2015-004849.

2017 - Analyses de causes racines : pas aussi efficace que prévu

17/03/2017

Kellogg K. M., Hettinger Z., Shah M., Wears R., Sellers C., Squires M., Fairbanks R.. Our Current Approach to Root Cause Analysis: Is It Contributing to Our Failure to Improve Patient Safety? BMJ Qual Saf, February 2, 2017, bmjqs-2016-005991.