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Signalement des EIG par les professionnels de santé

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2015 - Apprendre des incidents : regarder le parcours plutôt que le fait de départ.

28/04/2016

Leistikow I.,Mulder S., Vesseur J., Robben P.  Learning from incident in healthcare: the journey, not the arrival, matters, BMJ Qual Saf Published Online First: doi:10.1136/bmjqs-2015- 004853

Résumé

Un article d’auteur sur l’évolution des théories sur le signalement d’incidents. L’article part du constat de Vincent et Amalberti sur le fait que la sécurité est une cible changeante : les standards de 2005 ne sont plus les standards de 2015, et que de ce fait la mesure dans le temps est très hypothétique.
Plusieurs exemples concrets montrent comment le même mécanisme d’accident est analysé différemment à 8 ans d’intervalle (en 2001 il est vu comme un problème professionnel, en 2005 comme un problème managérial, puis en 2009 comme un problème de gouvernance).
Ceci amène les auteurs à une très forte phrase : l’incident n’est rien en lui même (nda pour l’intérêt de l’analyse), il n’existe que par son interprétation ; et cette vue doit évidemment influencer grandement un professionnel de l’analyse et un système national d’analyse. Il faut sans doute se concentrer sur la leçon tirée plutôt que sur le fait lui même et sa conséquence. Mais évidemment se concentrer sur la leçon tirée suppose une culture juste, ce qui est loin d’être simple.

Mon avis

Un bon papier de réflexion des collègues hollandais.