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                et la sécurité du patient

Signalement des EIG par les professionnels de santé

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2015 - Le problème avec les signalements d’incidents indésirables

28/10/2015

Macrae C. The problem with incident reporting BMJ Qual Saf Published Online First: doi:10.1136/bmjqs- 2015-004732

Résumé

Le signalement d’EIG s’est imposé comme un standard de sécurité du patient incontournable. Il persiste pourtant bien des ombres, des frustrations, et des déceptions dans l’utilisation de cet outil sur le terrain. Il faut dire que l’introduction des idées était plus que naïve, entièrement bâti sur le modèle de l’aviation : signaler sans sanction, comprendre les causes, corriger vite, et dire aux autres pour qu’ils ne fassent plus. Autant dire que rien n’a fonctionné car le système de santé n’a rien à voir avec l’aviation, ni en professionnalisme sur la sécurité, ni en organisation, ni en risques encourus. 8 problèmes doivent être résolus pour espérer un meilleur résultat :
• Croire que tout signaler y compris les presque accidents est un plus alors que cela crée une surdose et un manque flagrant de priorité
• Croire que plus est mieux en matière de signalement apporte un avantage : il vaut mieux bien analyser qu’analyser beaucoup
• Croire que les signalements mesurent la sécurité, alors qu’ils ne couvrent qu’une infime partie des problèmes, et encore chez ceux qui signalent
• Croire que les signalements représentent le réel alors qu’ils sont fortement biaisés
• Croire que les signalements sont un outil épidémiologique
• Croire qu’une taxonomie imposée est l’outil ‘qui manque’ pour aider à signaler et à analyser; souvent, ce n’est qu’une contrainte de plus qui limite le signalement spontané
• Croire que le dire à son chef est un plus, et qu’ils doivent être mêlés à l’enquête. C’est souvent totalement contreproductif
• Croire que signaler suffit, sans retour vers celui qui signale

Mon avis

Mon avis : Carl Macrae est le dernier thésard de Jim Reason ; son travail et le livre qu’il a fait juste après sont une merveille et ce papier d’une grande lucidité et intelligence.