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Sur-risques le week-end, la nuit, l'été, avec les apprenants

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2017 - Qu'a-t-on appris en 15 ans de recherches sur l'effet week-end ?

18/07/2017

Bray B. Steventon A. What have we learnt after 15 years of research into the ‘weekend effect’? BMJ Qual Saf Published Online First: [please include Day Month Year] doi:10.1136/bmjqs-2016- 005793

Résumé

Bientôt 15 ans que Belle et Redelmeir ont commencé à écrire sur l’effet weekend. Depuis, plus de 100 papiers ont été publiés, explorant l’effet weekend dans différents pays, établissements. Pourtant, il reste encore des ambiguïtés dans l’interprétation fine des chiffres. Certes les décès sont plus importants en fréquence et ont beaucoup justifié des plaidoiries pour des effectifs plus importants le weekend (notamment au Royaume Uni), allant même jusqu’à vouloir reconsidérer le contrat des médecins pour être plus disponible 24-7/7, ce qui a d’ailleurs provoqué une sérieuse grève au RU.

Mais, même des chercheurs restent suspicieux sur les causes réelles du sur-risque observé. L’idée qu’il puisse s’agir d’un artéfact est sérieusement considéré, car les patients qui viennent le weekend  sont sans doute similaires aux patients qui viennent en semaine (plus compliqués, plus urgents) mais ces aspects sont souvent gommés dans les études publiées qui se sont souvent limitées à des données administratives, certes en considérant âge, voie d’accès à l’hôpital (plus souvent par ambulance le weekend) et diagnostic et comorbidités, mais sans vraiment juger le caractère de l’urgence et des détresses constatées.

On a donc une partie (large ??) de l’effet qui est simplement liée au fait que les patients ne sont peut-être pas les mêmes qu’en semaine, et que si on prenait des échantillons comparables, la mortalité ne serait guère différente.

On a peut-être aussi un vrai effet weekend pour une autre partie qui serait lié aux effectifs moins nombreux. Mais là encore, si on regarde des études publiées sur des risques particuliers, ce n’est pas vrai pour les effectifs médicaux avec des médecins spécialisés (AVC notamment) ; on ne retrouve pas d’effet weekend, car ces médecins se déplacent et sont présents le weekend. Par contre, les faibles effectifs soignants / paramédicaux sont eux corrélés dans plusieurs études avec un sur risque. Il faut aussi prendre en compte la complexité des variations de qualité des prises en charge y compris en semaine. Par exemple, la qualité des prises en charge sur l’AVC s’améliore chaque jour de la semaine pour rebaisser le weekend et être au plus bas le lundi. Mais cette prise en charge de l’AVC varie aussi beaucoup dans la journée, avec une qualité supérieure du matin sur l’après-midi tous les jours. Ces variations nycthémérales sont aussi vraies le weekend et atteignent peut-être des minimums très dangereux par sommation d’effet.

Mon avis

Brillant résumé de complexité du problème et surtout de son interprétation, avec évidemment des stratégies de compensation qui changent du tout au tout selon l'hypothèse retenue,