Tout sur la gestion des risques médicaux
                et la sécurité du patient

Team training

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Le premier CRM en aviation naît à la NASA (Nasa Ames Center) au début des années 70 dans une petite équipe dirigée par Charles Billings avec deux autres contributeurs essentiels : Earl Weiner et Bob Helmreich, et trois thésards John Lauber, Davig Nagel, et Clayton Foushee. Le concept sera vendu pour la première fois à United Air-Lines en 1977. Il deviendra obligatoire en Aviation civile en France en 1993, et en Europe en 1999.

Le premier transfert de CRM au monde médical pour anesthésistes et bloc est probablement Suisse, à l’université de médecine de Bale dans les années 96-97, directement inspiré du travail de Bob Helmreich de l’université du Texas (venu en sabbatique 6 mois à Bale Zurich en 1995)

Les publications vont rester très marginales sur le sujet jusqu’au tournant des années 2003-2004

 

A NOTER DANS LE FLUX DE PAPIERS LA DOUBLE VAGUE CLASSIQUE

2004-2006 la mise en route enthousiaste des programmes un peu partout dans le monde

2006-2009 un trou dans les publications

2010-2011 Les premiers retours sur le fond des initiatives

 

 

Globalement, il y a bien plus de détails publiés sur les techniques de codages des comportements des équipes que sur le détail des cours de CRM ou des séances de simulations (qui restent souvent la propriété intellectuelle…des équipes).

2000 - Erreur, stress et travail collectif en aviation et en médecine

18/08/2015

Sexton JB, Thomas EJ, Helmreich RL. Error, stress, and teamwork in medicine and aviation: cross sectional studies. British Medical Journal 2000; 320: 745–9.

2004 - Compétences non techniques en réanimation médicale

18/08/2015

Flin R., Maran N. Identifying and training non-technical skills for teams in acute medicine Qual Saf Health Care 2004;13:i80-i84

2004 - Comment transformer une équipe d’experts en équipe médicale

18/08/2015

Burke, C., Salas E., Wilson Donnelly, Priest H.,How to turn a team of experts into an expert medical team: guidance from the aviation and military communities Qual Saf Health Care 2004;13:i96-i104

2004 - A Lippert Implementation of team training in medical education in Denmark Qual Saf Health Care

18/08/2015

Østergaard, H T, D Østergaard, A Lippert Implementation of team training in medical education in Denmark Qual Saf Health Care 2004;13:i91-i95

2004 - Leçons du CRM de l’aviation pour la médecine

18/08/2015

Harmann R. The complexity of tram training : what we have learned from aviation and its application to medicine, Qual Saf Health Care2004;13:i72-i79

2004 - Le bloc simulé pour l’entraînement des chirurgiens

18/08/2015

Aggarwal, R., Undre S., Moorthy K., Vincent C., Darzi A.  The simulated operating theatre: comprehensive training for surgical teams Qual Saf Health Care 2004;13:i27-i32

2004 - A Systems Approaches to Surgical Quality and Safety: From Concept to Measurement Annals of Surgery April 2004

18/08/2015

Vincent, C; Moorthy, K; Sarker, S; Chang, A; Darzi, A Systems Approaches to Surgical Quality and Safety: From Concept to Measurement Annals of Surgery April 2004 - Volume 239 - Issue 4 - pp 475-482

2004 - Application du LOSA en médecine

18/08/2015

Thomas E., Sexton B. Helmreich R. Translating teamwork behaviours from aviation to healthcare: development of behavioural markers for neonatal resuscitation Qual Saf Health Care 2004;13(Suppl 1):i57–i64

2004 - Simulation au travail en équipe en réanimation : quel apport par rapport à un simple cours de classe

18/08/2015

Shapiro MJ, Morey JC, Small S, Langford V., Kaylor C, Suner S., Salisbury M., Simon R. Jay G. Simulation based teamwork training for emergency department staff: does it improve clinical team performance when added to an existing didactic teamwork curriculum? Qual Saf Health Care 2004;13:417-421

2004 - Impact du CRM sur les attitudes des professionnels

18/08/2015

Grogan E., Stiles R., France D., Speroff, T., Morris J.,Nixon B., Gaffney A., Seddon R.,Wright Pinson, S The Impact of Aviation-Based Teamwork Training on the Attitudes of Health-Care Professionals J Am Coll Surg 2004; 199:843–848.

2004 - La relation médecin/infirmier

18/08/2015

Fagin L. Garelick A.  The doctor-nurse relationship, Advances in Psychiatric treatment, 2004, 10, 277-286

2005 - La formation d’équipes à haute fiabilité

18/08/2015

Wilson, K., Burke C., Priest H., Salas E. Promoting health care safety through training high reliability teams Qual Saf Health Care 2005;14:303-309

2005 - Formation par la simulation aux urgences cardiaques

18/08/2015

DeVita M., Schaefer J., Lutz J., Wang H., Dongilli T., Improving medical emergency team (MET) performance using a novel curriculum and a computerized human patient simulator Qual Saf Health Care 2005;14:326-331

2005 - Analyse des comportements des acteurs d’une simulation de chirurgie

23/10/2015

Moorthy, K; Munz, Y; Adams, S; Pandey, Vikas B; Darzi, A Human Factors Analysis of Technical and Team Skills Among Surgical Trainees During Procedural Simulations in a Simulated Operating Theatre Annals of Surgery: November 2005 - Volume 242 - Issue 5 - pp 631-639

2006 - Principe du service de Darzi et Vincent à Saint Mary’s

18/08/2015

Healey, A., Undre S., Vincent C. Defining the technical skills of teamwork in surgery Qual Saf Health Care 2006;15:231-234

2006 - Formation des chirurgiens au travail en équipe au bloc

18/08/2015

Moorthy, K; Munz, Y; Forrest, D; Pandey, V; Undre,  Vincent, C; Darzi, A. Surgical Crisis Management Skills Training and Assessment: A Stimulation-Based Approach to Enhancing Operating Room Performance Annals of Surgery: July 2006 - Volume 244 - Issue 1 - pp 139-147

2006 - Erreurs en chirurgie, et conséquences pour le travail

18/08/2015

Cuschieri, A Nature of Human Error: Implications for Surgical Practice Annals of Surgery: November 2006 -Volume 244 - Issue 5 - pp 642-648

2006 - Oriol CRM et application à l’HC

18/08/2015

Oriol, M, Crew Resource Management: Applications in Healthcare Organizations Journal of Nursing Administration: September 2006 - Volume 36 - Issue 9 - pp 402-406

2006 - Aviation Safety Methods

18/08/2015

Thomas, E. Aviation Safety Methods: Quickly Adopted but Questions Remain, AHRQ letter January 2006: Aviation and Patient Safety,

2006 - Mon copilote est une infirmière

18/08/2015

Powell S., Hill RK. My copilot is a nurse—using crew resource management in the OR AORN Journal / Jan, 2006

2006 - le CRM et son importation à la médecine

18/08/2015

Nash D. 2006-Web-Une des nombreuses revues de question sur leCRM et son importation à la médecine

2006 - Crew Resource Management

18/08/2015

Oriol, M, Crew Resource Management: Applications in Healthcare Organizations Journal of Nursing Administration: September 2006 - Volume 36 - Issue 9 - pp 402-406

2007 - le CRM des Vétérans

18/08/2015

Dunn E., Mills P., Neily, J., Crittenden M., Carmack, A., Bagian J. Medical Team Training: Applying Crew Resource Management in the Veterans Health Administration The Joint Commission Journal on Quality and Patient Safety June 2007 Volume 33 Number 6 :317-320

2007 - une CRM pour les équipes qui s’occupent de prise en charge ALD de diabétiques

18/08/2015

Taylor C., Hepworth J., Buerhaus P., Dittus R., Speroff T. Effect of crew resource management on diabetes care and patient outcomes in an inner-city primary care clinic, Qual Saf Health Care 2007;16:244-247

2007 - Resource Management in medicine

18/08/2015

Pawlowski , J. Crew Resource Management in medicine , PPT

2007 - Anesthesiology Clinics

18/08/2015

Sundar, E.  Sundar, S.  Pawlowski, J.  Blum, R.  Feinstein D., Pratt S.Crew resource management and team training. Anesthesiology Clinics (2007)  Volume: 25, Issue: 2, Pages: 283-300

2008 - Effets du CRM sur une application obstétricale

18/08/2015

Haller G., Garnerin P., Morales MA, Pfister M., Irion O., Clergue F., Kern C. Effect of crew resource management training in a multidisciplinary obstetrical setting Int. Journal for Quality in Health Care 2008 Volume20, Issue4

2008 - Méta-analyse team training

18/08/2015

Salas E., DiazGranados D., Klein C., Burke C., Stagl K., Goodwin G., Halpin S., Does team Training Improve Team Performance ? a meta analysis, Human factors, 2008, 50, 903

2009 - Etude de consensus sur le contenu d’une cours de CRM

18/08/2015

Williams R., Braithwaite J. Determination of health-care teamwork training competencies: a Delphi study Int. Journal for Quality in Health Care 2009 Volume21, Issue6 433-440

2010 - Résultat de l’implémentation du CRM dans 32 sites des Vétérans

18/08/2015

Neily j, Mills P., Lee P., Carney B., West P., Percapio K. Mazzia L., Paull D., Bagian J. Medical team training and coaching in the veterans health administration; assessment and impact on the first 32 facilities in the programme Qual Saf Health Care 2010;19:360-364

2010 - Rapid Response Team (RRT), équipe d’urgence pour intervention sur des détresses vitales

23/10/2015

Leach L. Mayo A., O’Rourke M. How RNs rescue patients: a qualitative study of RNs' perceived involvement in rapid response teams Qual Saf Health Care 2010;19:1-4

2010 - Effets des CRM/ TRM à l’hôpital (tous professionnels)

18/08/2015

Rabøl I., Østergaard D., Mogensen T. Outcomes of classroom-based team training interventions for multiprofessional hospital staff. A systematic review Qual Saf Health Care 2010;19:1-11

2010 - Quel type de leadership pour les équipes d’anesthésie ?

18/08/2015

Künzle B., Mezo E., Wacker M., Spahn D., Grote G. Leadership in anaesthesia teams: the most effective leadership is shared Qual Saf Health Care 2010;19:1-6

2010 - Formation au travail en équipe en obstétrique par la simulation

23/10/2015

Gum L., Greenhill J., Dix K., Clinical simulation in maternity (CSiM): interprofessional learning through simulation team training Qual Saf Health Care 2010;19:1-

2010 - Effets du CRM sur la performance au bloc

18/08/2015

Wolf, F; Way, Lawrence W; Stewart, L The Efficacy of Medical Team Training: Improved Team Performance and Decreased Operating Room Delays: A Detailed Analysis of 4863 Cases Annals of Surgery: September 2010 - Volume 252 - Issue 3 - pp 477-485

2010 - Les aides à la communication en chirurgie

18/08/2015

Nagpal, K; Vats, A; Lamb, B; Ashrafian, H; Sevdalis, N; Vincent, C; Moorthy, K, Information Transfer and Communication in Surgery: A Systematic Review Annals of Surgery: August 2010 - Volume 252 - Issue 2 - pp 225-239

2011 - Apport d’une Checklist pré opératoire sur l’administration de l’antibioprophylaxie

18/08/2015

Lingard L., Regehr G., Carmill C., Orser B., Espin S., Bohnen J., Reznick R., Baker R., Rostein L., Doran D. Evaluation of a preoperative team briefing: a new communication routine results in improved clinical practice BMJ Qual Saf 2011;20:475-482

2011 - Evaluation du travail d’équipe en RCP de cancérologie

18/08/2015

Benjamin W Lamb B. , Wong H., Vincent C., Green J., Sevdalis N. Teamwork and team performance in multidisciplinary cancer teams: development and evaluation of an observational assessment tool BMJ Qual Saf doi:10.1136/bmjqs.2010.048660

2011 - Plaidoyer pour une science de la sécurité du patient

23/10/2015

Shekelle P., Pronovost P., Watcher R., Taylor S., Foy R., Hempel S., and al (20 auteurs) Advancing the science of patient safety, Ann Intern Med. 2011;154:693-696.

2011 - Observance des guidelines d’antibioprophylaxie

23/10/2015

Meeks D., Lally K., Carrick M., Lew D., Thomas E., Doyle P., Kao L., Compliance with guidelines to prevent surgical site infections : As simple as 1-2-3, Am J surgery, 2011, 201, 1 , 76-83

2011 - Réduction des infections de cathéter centraux en réa par une stratégie systémique

23/10/2015

Render M., Hasselbeck R., Freyberg R., Hofer T., Sales A., Almenoff P. Reduction of central line infections in Veterans administration intensive care units : an observational cohort using a central infrastructure to support learning and improvement, BMJ QS, 2011, 20 :725-32

2011 - There’s a Science for That. Current Directions in Psychological Science

18/08/2015

Shuffler ML, DiazGranados D, Salas E. There’s a Science for That. Current Directions in Psychological Science. 2011 déc 1;20(6):365–72

2011 - Association Between Implementation of a Medical Team Training Program and Surgical Morbidity

23/10/2015

Young-Xu Y, Neily J, Mills PD, Carney BT, West P, Berger DH, et al. Association Between Implementation of a Medical Team Training Program and Surgical Morbidity. Arch Surg. 2011 déc 1;146(12):1368–73

2011 - Ce sont les valeurs partagées par les équipes qui distinguent le mieux les meilleurs hôpitaux des moins bons et pas le fait que certains suivraient de meilleurs protocoles de soins et d’autres non

18/08/2015

Curry, L., Spatz, E., Cherlin, E., Thompson J., David Berg, D., Ting, P., Decker, C. Harlan M. Krumholz, H. Bradley, E.  What Distinguishes Top-Performing Hospitals in Acute Myocardial Infarction Mortality Rates? Ann Intern Med. 2011;154:384-390.

2013 - Reported Conflict With Intensivists About Postoperative Goals of Care JAMA Surg

22/10/2015

Terrah J., Brasel, K., Redmann, R. Alexander C., Schwarze, L. Surgeon-Reported Conflict With Intensivists About Postoperative Goals of Care JAMA Surg. 2013;148(1):29-35.

2013 - Recommandation pour le CRM

18/08/2015

Hull L. Arora S. Symons Nicholas R., Jalil R., Darzi A., Vincent C. Training Faculty in Nontechnical Skill Assessment: National Guidelines on Program Requirements, Annals of Surgery. 258(2):370‐375, August 2013

2013 - Les courts briefings comme outil dans une équipe sûre

18/08/2015

Goddenhar L., Brady P., Sutcliffe K. Huddling for high reliability and situation awareness, BMJQquality and Safety, 2013, 22 : 899-906

2014 - Teamwork aidé par les assureurs…

18/08/2015

Arriaga, A, Gawande, A., Raemer, D., Jones D. Smink D.,Weinstock P., Dwyer K., et al. Pilot Testing of a Model for Insurer-Driven, Large-Scale Multicenter Simulation Training for Operating Room Teams: Annals of Surgery, 2014, Preprint

2014 - Quelles actions ont prouvé leur efficacité pour améliorer la sécurité en chirurgie ?

18/08/2015

Howell, A., Panezar S.  , Burns E.  , Donaldson L. , Darzi. A. Reducing the Burden of Surgical Harm: A Systematic Review of the Interventions Used to Reduce Adverse Events in Surgery. Annals of Surgery 259, no 4 (avril 2014): 630 641.

2014 - Revue de littérature sur l’efficacité des interventions sur l’équipe

18/08/2015

Weaver, S., Dy S., Rosen M. Team-Training in Healthcare: A Narrative Synthesis of the Literature . BMJ Quality & Safety, 2014;23:359–372.

2014 - Une solution pour évaluer les compétences collectives en sécurité du patient

18/08/2015

Ginsburg L.., Tregunno D ., Norton P., Smee S., de Vries I., Sebok S., VanDenKerkhof E., Luctkar-Flude M., Medves J..  Development and Testing of an Objective Structured Clinical Exam (OSCE) to Assess Socio-Cultural Dimensions of Patient Safety Competency . BMJ Quality & Safety, 14 novembre 2014, Published on line, doi:10.1136/bmjqs-2014-003277

2014 - Le chirurgien qui encourage ses internes…a plus de chance d’être aidé en cas de difficulté

18/08/2015

Barzallo S., Howard Minkoff M., Bayya J., Gillett B., Onoriode H., Weedon J., Altshuler L., Fisher. N. Influence of Surgeon Behavior on Trainee Willingness to Speak Up: A Randomized Controlled Trial . Journal of the American College of Surgeons 219, no 5 (1 novembre 2014): 1001 7

2015 - L’avantage collectif dans l’interprétation de la mammographie.

29/02/2016

Wolf, M., Krause J., Carney P., Bogart A., Kurvers R.  Collective Intelligence Meets Medical Decision-Making: The Collective Outperforms the Best Radiologist  PLoS ONE 10, no 8 (12 août 2015): e0134269. 

2016 - Les équipes interdisciplinaires en soins primaires n’améliorent pas forcément la pratique.

16/02/2016

Grace, S, Rich J. William Chin W., Rodriguez H. Implementing Interdisciplinary Teams Does Not Necessarily Improve Primary Care Practice Climate American Journal of Medical Quality 2016, Vol. 31(1) 5–11

2016 - Des outils de travail en équipe pour la sécurité des patients

18/07/2017

Staines A., Baralon C., Farin A. TeamSTEPPS : des outils de travail en équipe pour la sécurité des patients, Risques & Qualité • 2016 - VOLUME XIII - N° 3