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2013 - Pas d’influence sur la mortalité de la présence ou non du réanimateur sur place en garde de nuit

21/08/2015

Kerlin M , Small D., Cooney E., Fuchs B., Belliuni L., Mikkelsen M., Scwzeickert W., BAkhru R., Gabler N., Harnay M., Hansen-Flashen J., Halpern S. : A Randomized Trial of Nighttime Physician Staffing in an Intensive Care Unit. N Engl J Med 2013; 368:2201-2209June 6, 2013

Résumé

Les auteurs ont mené pendant 1 an un essai randomisé dans le service de réanimation médicale de l'hôpital universitaire de Philadelphie. La capacité de cette unité est de 24 lits et 61 % des admissions se font la nuit.
Deux équipes médicales diurnes (de 7 h du matin à 18 h), composées chacune d'un réanimateur senior (intensivist), d'un chef de clinique spécialisé en réanimation (critical care fellow), de 6 internes de médecine (medical resident)  et d'un praticien expérimenté (advanced practitioner), se relaient tous les 14 jours. La nuit, les soins sont assurés par 3 internes de médecine. Ceux-ci doivent faire le point dans l'heure suivant toute nouvelle admission, par téléphone ou en direct, avec le réanimateur senior ou le chef de clinique.
Les effets de la présence des réanimateurs pendant la garde de nuit (intervention) ont été évalués par rapport à la pratique en vigueur (contrôle). Des blocs de 7 nuits consécutives ont ainsi été assignés de façon aléatoire pour être des périodes  intervention ou contrôle. Le critère de jugement principal était la durée de séjour en soins intensifs, les critères secondaires, la durée de séjour hospitalière, la mortalité hospitalière et le taux de réadmission en USI.
Un total de 1 598 patients est inclus dans les analyses. Le score de sévérité APACHE III médian dans le groupe est de 67 (intervalle interquartile [IIQ] de 47 à91), la durée médiane de séjour en réanimation est de 52,7 heures (IIQ de 29,0 à 113,4h), et la mortalité en réanimation est de 18 %. Dans les faits, les patients admis lors des nuits « intervention » ont été plus souvent pris en charge directement par le réanimateur que les patients admis durant une période « contrôle » (médiane, 100 % dans le groupe intervention [IIQ de 67 à 100 %] par rapport à une médiane de 0% [IIQ de 0 à 33 %] dans le groupe contrôle, p<0,001).
Pas d'influence sur la mortalité
Cependant, la présence d'un réanimateur de garde sur place la nuit n'a pas eu d'influence significative sur la durée du séjour des patients en USI (risque relatif de 0,98 ; intervalle de confiance à 95 % [IC 95 %], de 0,88 à 1,09, p = 0,72), sur la mortalité en USI (risque relatif de 1,07; IC 95 % de 0,90 à 1,28), ou sur tout autre critère de jugement. La limitation de l'analyse aux patients qui ont été admis dans la nuit n'a pas modifié ces résultats.
Les auteurs concluent que, dans ce service de réanimation médicale universitaire aux États-Unis, la présence, sur place, la nuit d'un réanimateur n'améliore pas le pronostic des patients. Ils restent toutefois prudents quant à la généralisation de leurs résultats : d'une part, leur mode de fonctionnement a priori, sans garde sur place, peut biaiser le résultat. Il est également probable que la présence de résidents bien formés permette de limiter les risques. Pour cette forme de télémédecine, ou  télé réanimation, la transposition à d'autres USI et dans d'autres pays reste donc à valider.

Mon avis

Un bon travail, mais dans un environnement très particulier et trop favorable à ce type de résultat pour être utilement généralisable. Amusant.