Tout sur la gestion des risques médicaux
                et la sécurité du patient

Volume d'activité et risques en chirurgie

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2014 - Est ce que les hôpitaux plus gros sont plus sûrs est moins couteux ?

20/08/2015

Tsai T., Jha A. Hospital consolidation, competition and quality, is bigger necessarily better ? JAMA, July, 2014, 29-33

Résumé

On a beaucoup concentré les hôpitaux dans les dernières années. Le nombre d’hôpitaux fusionnés a doublé depuis 2009, et cela continue. L’idée poursuivie est clairement celle d’un triple gain : productivité (augmentation de volume), coût (économies d’échelles) et sécurité des soins (des soins mieux intégrés). Reste à vérifier si le bénéfice escompté est bien là.
Pourtant le lien volume-amélioration de sécurité est loin d’être prouvé ; il est vrai sur des interventions très lourdes (mais rares) comme les oesophagestomies, mais dans les cas plus simples il n’est pas du tout linéaire, suivant plutôt une courbe en U inversé. Un autre point critique d’une vision centrée volume est qu’elle sous-considère un lien peut être encore plus important avec sécurité : la qualité du péri-opératoire et de l’organisation des soins, pour lequel les très grosses structures n’ont pas prouvé une plus value systématique à ce jour car ce lien dépend largement de la gouvernance, du climat social et des équipes et pas du volume chirurgical. Autre point, on prend pour réalité que les gros hôpitaux sont mieux équipés que les petits ; là encore, rien ne le démontre totalement aux USA . Enfin, la concentration a un effet pervers sur une évolution majeure attendue pour la sécurisation des parcours et des transitions. Plus on concentre, plus les hôpitaux concernés, très gros et très dominants, se sentent finalement moins préoccupés pour faire des efforts sur ces questions de transitions, particulièrement avec les soins ambulatoires et les parcours post op.

Mon avis

Une bonne analyse critique, sans pour autant de stratégie claire pour gérer le problème.