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Volume d'activité et risques en chirurgie

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2011 - Volume et risque

20/08/2015

Finks J, Osborne N., Birkmeyer J. Trends in Hospital Volume and Operative Mortality for High-Risk Surgery, N Engl J Med 2011;364:2128-37

Résumé

La relation volume d’activité et performance/sécurité est un sujet récurrent d’analyse, avec la conclusion habituelle qu’un grand volume dans une chirurgie sélective garantie la sécurité. L’article essaie de quantifier cette relation. Elle utilise la base de données US Medicare de 99 à 2008 incluant tous les chirurgies des cancers et chirurgie cardiaque. Chaque chirurgie a été notée en considérant le lien entre l’augmentation progressive des volumes traités pendant deux périodes ( 1999 et 2000 puis entre 2007 et 2008) et les résultats obtenus en début et fin de chaque période, avec un indicateur de concentration de marché (proportion de bénéficiaire Medicare ayant eu la chirurgie dans les 10 hôpitaux ayant les plus grands volumes dans le secteur géographique considéré). Les données ont été ajustées (âge, pathologies, etc…)
Les Hôpitaux de tailles moyennes ont eu dans l’ensemble un  accroissement  à travers les années des volumes pour les chirurgies du cancer du poumon de l’œsophage, du pancréas et de la vessie ainsi que pour les chirurgies sur les anévrysmes. L’augmentation des volumes était tantôt liée à une épidémiologie croissante, ou à des effets de concentration de marché. L’augmentation de volume a été plus modérée pour les remplacements de valve aortique, et on a par contre observé une baisse des greffes en des endacteriectomies.
La mortalité a chuté dans tous les hôpitaux, de 8% sur la chirurgie des carotides à 36% sur les anévrysmes. L’augmentation des volumes explique en large partie la réduction de la mortalité dans les pancréatectomies, les cystectomies, et les oesophagectomies, mais est beaucoup moins explicative dans les autres chirurgies.
Les auteurs reconnaissent aussi que le lien statistique n’explique pas tout. D’autres changements que le volume sont intervenus pendant les périodes considérées, techniques, qualité de la réanimation, introduction de nouvelles règles de sécurité (check list…) , etc.  Ces changements n’expliquent cependant pas les corrélations anciennes (1999-2000) dans une période où existaient moins d’innovations sur la sécurité et la technique. Autre particularité, la très grande majorité des patients a plus de 65 ans puisque c’est à cet âge aux USA que tout le monde devient bénéficiaire de medicare.

Mon avis

Une bonne analyse, honnêtement discuté, et qui de ce fait, pondère à mon avis largement les résultats…