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Fréquence des EIG en chirurgie, aux urgences et dans le parcours de l'opéré

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2006 - Mortalité évitable en traumatologie

14/08/2015

Gruen, R ., Jurkovitch, G., McIntyre, L., Foy, H., Maier, R., Patterns of errors contributing to trauma mortality: lessons learned from 2594 deaths, Ann Surg, 2006, 244 (3) 371-380

Résumé

Base : inclusion de tous les patients  décédés d’un service de 1996 à 2004 (travail sur registre) ; analyse  des dossiers par un groupe de pairs, sur la base d’une imputabilité probable pour tout patient présentant à l’entrée de la chirurgie un faible risque de mortalité du fait de son état général, de sa pathologie, et de l’acte envisagé.

Filtrage des décès en fonction d’une évaluation causale de qualité déficiente des soins par trois groupes d’experts.

En 9 ans, 44 410 traumas, 2594 décès (5,8%), dont 601 cas de bas ou moyens niveaux de risques de mortalité. Parmi les 601 dossiers, 64 dossiers (2.47% des décès) ont été explicitement reliés à des erreurs. Ces dossiers renvoyaient à des erreurs liées à intubation impossible ou retardée (16%), des interventions abdominales retardées (16%), interventions thoraciques retardées (9%), problèmes divers de réanimation et de préparation.

Mon avis

Un grande cohorte assez représentative du risque spécifique en traumatologie, mais l’analyse causale des barrières reste assez pauvre.