• Parce que le système de santé change rapidement et durablement avec le succès de la médecine et le vieillissement massif des patients.

L’objectif des actes médicaux n’est plus jugé à court terme, mais à long terme. L’important est moins de guérir que de vivre le plus longtemps possible « en bonne forme » avec ses pathologies. Le chronique prend le pas sur l’aigu, le domicile sur l’hôpital, le mauvais soin chronique qui s’accumule sur l’erreur ponctuelle. Forcément, la notion d’EIG change, elle doit être relue sur de longues périodes de vie, avec une vision globale de l’EIG qui dépasse la seule erreur ponctuelle en cours, et qui prend en compte le patient comme un tout, avec toutes les pathologies existantes au même moment, tous ses traitements, ses succès thérapeutiques globaux, sans oublier la préservation de son intégration sociale et de son autonomie qui deviennent des facteurs clés de la sécurité du patient.

• On doit aussi changer notre méthode d’analyse parce que notre pratique actuelle de l’analyse des EIG montre de grandes faiblesses.

Elle est souvent devenue une réponse à l’administration, une routine, où le nombre compte plus que l’analyse sur le fond. Les préconisations sont naïves, stéréotypées, et l’enseignement tiré des analyses très limité.

Il ne s’agit pas de changer vraiment la grille ALARM, avec ses 7 domaines à investiguer, mais de changer sérieusement l’usage de cette grille.

1. Agrandir le temps considéré dans l’analyse : ne pas chercher la cause uniquement dans les faits des minutes, heures ou journées précédents le problème, mais reconsidérer tout le parcours de l’épisode de soin, et prêter une attention particulière aux précurseurs de soins à distance inadéquats, absents, pauvres en qualité qui ont pu se cumuler pour conduire à la situation actuelle.
2. Travailler avec les patients et leurs familles pour glaner des récits d’EIG. Plus le système est fragmenté, plus le patient passe entre plusieurs « mains » sur de longues périodes, moins les professionnels ont une vision claire des EIG. Seul le patient et sa famille ont le vécu et la mémoire globale. Il faut à la fois mieux solliciter les récits d’EIG des patients par des systèmes de déclaration (nda : le PNSP prévoyait cette modalité mais elle n’a pas encore été généralisée en France) et écouter le récit du patient quand on a identifié un EIG (cela suppose un changement de mentalité pour qu’on ne cache pas au patient le fait qu’on a identifié l’EIG, ce que demande la loi… mais que personne ne fait ou presque). Au moins 20% des EIG analysés dans un établissement devraient relever d’une participation du patient soit comme étant à l’origine de la déclaration, soit comme ayant été sollicité pour raconter sa perception et son histoire de l’EIG.
3. Faire moins d’analyses, mais plus approfondies : le nombre ne sert à rien. Ce qui compte ce sont des analyses réellement bien faites, qui portent sur tout l’épisode de soin (voir précédemment) et mobilisent tous les acteurs concernés (généralistes, hospitaliers, soignants). Ces « bonnes » analyses demandent beaucoup de temps mais rapportent beaucoup plus en apprentissage et leçon d’amélioration du système de santé dans lequel on travaille. On doit mécaniquement échanger ce surcroît de temps consacré à chaque analyse avec la réduction du nombre global d’analyses. C’est paradoxalement et de très loin la meilleure solution pour améliorer la sécurité des soins. Une RMM par trimestre peut suffire si elle est bien faite.
4. Donner aux activités de détection, récupération et atténuation une place aussi importante dans l’analyse que celle donnée à la recherche de causes. On sait que l’amélioration de la sécurité du patient repose plus sur la détection précoce des complications que sur l’évitement définitif de toute complication. Le pragmatisme pousse à surtout évaluer ces mécanismes de détection-récupération dans l’analyse, y compris de redonner une place à l’analyse globale de la prise en charge de la pathologie et son bénéfice risque. La priorité absolue de la sécurité est l’évitement de conséquences graves inversant le bénéfice risque à engager des soins, et pas l’évitement de tout incident ou EIG mineur. Aucun système complexe ne peut prétendre éviter toute complication et tout incident, mais tout système sûr peut prétendre apprendre et progresser dans la détection et le contrôle rapide des événements indésirables.
5. Adopter une vision fractale des EIG. Forcément, en augmentant le temps considéré de l’histoire du patient dans l’analyse de l’EIG, on va trouver d’autres EIG précédents, certains mineurs, d’autres sérieux mais passés inaperçus, dont le cumul a conduit à l’EIG objet de l’analyse. On doit utiliser la méthode ALARM sur chacun de ces sous-produits de l’analyse, sur chacun de ces EIG antérieurs à l’EIG détecté et en cours d’analyse.
6. Rester réaliste et pragmatique, et considérer dans l’analyse le réel de l’activité, et pas une activité idéale mais inexistante dans les faits. Inutile de se promettre ou de référer à ce qui est impossible à atteindre localement. Les solutions réelles sont toujours préférables aux solutions idéales qui ne seront jamais employées localement, faute de personnel, de matériel, ou de culture.
7. Ouvrir le répertoire de solutions à la fin de l’analyse. Inutile, comme dit dans le précédent point, de recommander systématiquement l’idéal, si on sait qu’on ne peut pas atteindre cet idéal. Il existe une série de solutions de compensations qui donneront à plus court terme de biens meilleurs résultats de sécurité. Charles Vincent et René Amalberti en décrivent 5 familles : réorganiser les conditions de travail, s’interdire temporairement certaines pratiques ou activités, apprendre à mieux détecter et récupérer les erreurs, apprendre à mieux atténuer les conséquences des problèmes et enfin, savoir innover dans les organisations.

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