De nombreuses études ont déjà montré que les patients peu éduqués ont une santé plus précaire, une perception de leur qualité de vie plus basse, plus d’hospitalisations, et une plus grande utilisation des urgences. Ce sont plutôt des personnes peu scolarisées, souvent âgées, avec peu de revenus. La compréhension des instructions médicales est précaire, de même que les consentements volontaires et le suivi des rendez-vous médicaux.

Aucune étude ne porte cependant spécifiquement sur la chirurgie ambulatoire.

L’étude Suédoise proposée vise ce risque particulier en se basant sur des indicateurs PROMS (Patient Reported Outcome mesures). Elle inclut des patients de plus de 18 ans, disposant d’un smartphone (parce que les questionnaires utiliseront ce media) et parlant Suédois ; elle exclut les alcooliques, les déficiences intellectuelles acquises, et les IVG. En ambulatoire, les patients reçoivent à l’entrée du parcours de soin des instructions importantes sur la sécurité des soins, sur les suites opératoires, ce qu’ils doivent faire et pas faire, et surveiller à leur retour à domicile, notamment les signes précurseurs de problèmes et les modalités de rappel des professionnels, etc. La capacité cognitive des patients est estimée par le Swedish FHL (échelle à 3 niveaux par un questionnaire sur les habilités visuelles et cognitives, la compréhension des instructions écrites, la capacité à lire un texte long et à demander des informations en lien à ce texte). Les patients remplissent aussi un questionnaire sur la récupération post opératoire (SwQoR) et un questionnaire sur la qualité de vie (HRQoL) et enfin un questionnaire sur les contacts médicaux avec des professionnels des soins primaires, et de l’hôpital (en post op).

Au total un panel de 1027 patients ayant subi une intervention ambulatoire sélectionnés par un tirage au sort randomisé, dont 223 sont jugés après analyse des questionnaires comme étant intellectuellement vulnérables, en difficulté cognitive et sociale. Ces patients ont des suites opératoires moins bonnes, et sans surprise une qualité de vie jugée aussi moins bonne. Dans l’étude, et contrairement à la littérature connue, il n’y a pas eu de lien objectif entre ces patients, et une polarité plutôt féminine ou âgée.

L’effet global est très net, et ces patients mériteraient clairement d’être mieux repérés, et d’avoir des instructions plus adaptées et répétées avant leur sortie à domicile.

Nyman, M. H., Nilsson, U., Dahlberg, K., & Jaensson, M. (2018). Association Between Functional Health Literacy and Postoperative Recovery, Health Care Contacts, and Health-Related Quality of Life Among Patients Undergoing Day Surgery: Secondary Analysis of a Randomized Clinical Trial. JAMA surgery.

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https://jamanetwork.com/journals/jamasurgery/fullarticle/2679313

Une approche originale et imparable de calcul.

Malgré une littérature pas encore tout à fait convaincante sur les bénéfices du robot chirurgical, leur nombre continue à augmenter rapidement. Peu d’analyses donnent le coût réel d’acquisition et d’usage de ces machines, et pas mal de publications sur ce sujet sont connues comme biaisées et minorant les coûts.

Cette étude prend le problème à l’envers, en s’appuyant sur le fait qu’il n’existe qu’un seul grand industriel sur le marché ; l’étude utilise les données sur le chiffre d’affaires de cet industriel tels qu’ils apparaissent dans les documents comptables dus à l’état (Form-10-K). De tels coûts ont été analysés entre janvier 1999 et décembre 2017. Ces données séparent les coûts d’acquisition du robot proprement dit, le coût des instruments et options, et le coût de service (maintenance et consommables).

Fin 2017, cet industriel avait vendu 5770 robots, et, en retirant reprises et retours, avait installé 4409 nouvelles plateformes, dont 2862 aux USA.

Le nombre d’interventions sous robot est passée de 136,000 en 2008 à 870,000 en 2017 (dont 644,000 aux USA). L’augmentation a surtout touché la chirurgie générale (10,000 à 246,000), puis la gynécologie (123,000 à 252,000) et l’urologie (85,000 à 118,000).
Le chiffre d’affaires total 2017 de cette entreprise s’est élevée à 3,1million$, dont 52% pour les instruments et options, 29% pour les coûts des robots, et 19% pour les coûts de service. Si on divise ce chiffre d’affaires par le nombre d’opérations, on arrive à un coût par procédure opératoire de 3568 $ soit $1866 pour les instruments, $1038 pour le robot lui-même et $663 pour les coûts de services.

Avant robotique, le coût d’une intervention allait de 3000 à 7000$. On arrive donc à un coût potentiellement équivalent avec les robots, pour peu qu’on effectue un volume d’actes suffisant dans chaque hôpital pour amortir le matériel acheté.

Childers CP, Maggard-Gibbons M. Estimation of the Acquisition and Operating Costs for Robotic Surgery. JAMA. 2018;320(8):835–836. doi:10.1001/jama.2018.9219

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Une étude Australienne sur une initiative qui fait débat : l’inclusion de représentants de patients dans les walkrounds (visite de sécurité) des unités de soins intensifs. 52 représentants de patients (la plupart de plus de 65 ans, 52% féminin, de nationalité Australienne, et la plupart comptant un séjour d’hospitalisation dans les deux ans précédents) impliqués dans 138 walkrounds en 2015 dans deux hôpitaux de Melbourne.

30,8% de ces patients ont adopté un rôle actif pendant la visite en se mêlant aux prises de décision, alors que 44,2% sont restés plus passifs et en retrait. La participation des patients a toutefois atteint sous une forme ou une autre 75% des walkrounds. Les cliniciens ont adopté une attitude encourageante pour cette participation dans 54% des visites. Dans 15% des cas, ce sont plutôt les patients qui se sont imposés. Les représentants des patients ont été surtout motivés quand il s’agissait de discuter de traiter les questions d’information et de participation des patients hospitalisés. Les patients ont aussi regretté que dans 30% des visites, des interruptions diverses mais répétées des médecins, cliniques ou privées, aient cassé leur propre dynamique de participation, surtout quant à l’évidence, les médecins n’avaient pas pris de mesure pour éviter ces interruptions.

Redley B, McTier L, Botti M, Hutchinson A., Newnham H., Campbell D., Bucknall T.Patient participation in inpatient ward rounds on acute inpatient medical wards: a descriptive study BMJ Qual Saf  Published Online First: 23 February 2018. doi:10.1136/bmjqs-2017-007292

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https://qualitysafety.bmj.com/content/qhc/early/2018/02/23/bmjqs-2017-007292.full.pdf

On commence à voir des professionnels de santé, y compris les médecins avec des bras tatoués et des piercings. Les enquêtes d’opinion montrent que les patients, qui préfèrent déjà une blouse blanche à un habit civil, trouvent les professionnels tatoués moins sûrs, moins efficaces, moins approchables que des professionnels non tatoués, et c’est pire pour des piercings sur le visage.

Reste que ces enquêtes ont souvent, sinon toujours, été conduites sur des photos et pas dans des situations réelles hospitalières.

Cette auteure américaine de Pennsylvanie a comparé l’attitude des patients pour 4 urgentistes hommes et 3 urgentistes femmes qui portaient des tatouages (temporaires) sur les bras, et des gros piercings (nez pour les femmes, oreilles pour les hommes). Une infirmière questionnait le patient après l’interaction avec le médecin. Les mêmes médecins avec les tatouages effacés et piercings enlevés servaient comme leur propre témoin. Les résultats montrent que sur 924 interactions, la confiance et le dialogue ne furent pas affectés significativement par les tatouages et les piercings, mais il faut dire que la majorité des patients étaient eux-mêmes tatoués ou avec piercing. Ces résultats sont à prendre en compte pour reconsidérer les interdits tacites encore très forts existants dans les règlements hospitaliers (coiffure des hommes, bijoux, tatouages, piercings) en lien avec d’hypothétiques risques infectieux, un domaine dans lequel il y a un vrai manque de formalisme, et où les discussions sont souvent explosives.

Motluk, A. (2018). Is it unprofessional for doctors to have tattoos or facial piercings?

CMAJ Aug 2018, 190 (34) E1026-E1027; DOI: 10.1503/cmaj.109-5641

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http://www.cmaj.ca/content/cmaj/190/34/E1026.full.pdf

L’étude examine l’évolution de la pertinence de prescriptions de 27 indications de soins hospitaliers dans l’état de Nouvelle Galles de Sud (New South Wales) avec une comparaison 2010-11 vs 2016-17.

L’étude distingue les cas où l’indication est clairement non pertinente par rapport au tableau clinique du patient (définition étroite de la non pertinence), et ceux où l’indication est simplement discutable (définition large).

5079 cas de non pertinences « franches » et 8885 cas de non pertinence « discutables » ont été relevées pour les 27 procédures en 2016-17. Ces chiffres représentent respectivement 11% et 19,6% du volume de tous les soins, et un coût de $A49,9,3 millions et $A99,3 millions. Le top 2 des actes non pertinents est constitué des hystérectomies représentant à elles seules $17,1 millions, suivi des endoscopies et colonoscopies $A12,8 & $A13,7 millions, et des arthroscopies du genou.

Dans le détail, la non pertinence ne concerne que 13 des 27 indications contrôlées.

Comparé à 2010-2011, on observe une tendance globale à l’amélioration de la pertinence malgré trois indications en baisse de pertinence (endoscopies pour les patients de moins de 55 ans, colonoscopies, et pose de stents coronaires). Inversement, les indications non pertinentes d’arthroscopies du genou ont chuté de -40% pour les cas de non pertinence franche, et de -21% pour les cas discutables et les indications non pertinentes d’angioplasties de l’artère rénale ont chuté de 34%.

Badgery-Parker T, Pearson S, Chalmers K, et al Low-value care in Australian public hospitals: prevalence and trends over time BMJ Qual Saf  Published Online First: 06 August 2018. doi: 10.1136/bmjqs-2018-008338

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https://qualitysafety.bmj.com/content/qhc/early/2018/08/06/bmjqs-2018-008338.full.pdf

Un article de réflexion de la fondation Lucian Leape co-signé par les plus grands noms du domaine de la sécurité du patient.

La sécurité du patient s’est améliorée mais il reste encore beaucoup à faire.

Le défi le plus fort à relever n’est plus technique mais culturel. Ces experts décrivent 5 grandes priorités qui sont chacune quasi une révolution à opérer: (1)revoir en profondeur nos formations en particulier en relation avec les apprentissages sur la sécurité du patient, (2) installer une approche pluri-professionnelle coopérative centrée sur des soins intégrés y compris par des innovations industrielles, digitales et organisationnelles, (3) garantir des environnements sûrs aux professionnels pour qu’ils retrouvent un sens à leur métier et la joie de venir travailler, (4) faire des patients et des familles de vrais partenaires, et (5) installer une transparence dans tout ce que l’on fait avec une mise à disposition de l’information. Sans oublier de convaincre les décideurs et leaders de s’impliquer vraiment dans ces choix nécessaires.

Gandhi TK, Kaplan GS, Leape L, Berwick D., Edgman-Levitan S., Edmondson A., Meyer G., Michaels D., Morath J., Vincent C., Watcher R. Transforming concepts in patient safety: a progress report BMJ Qual Saf  Published Online First: 17 July 2018. doi: 10.1136/bmjqs-2017-007756

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https://qualitysafety.bmj.com/content/qhc/early/2018/07/17/bmjqs-2017-007756.full.pdf

Etude conduite dans un CHU de 1250 lits de Singapour sur le coût temporel de traitement des réclamations patients entre 2014 et 2015 (toutes causes et sévérités confondues). L’étude est motivée par une augmentation des réclamations et un ajustement sans doute nécessaire des ressources pour les traiter. 

908 réclamations incluses provenant de 808 patients. La durée moyenne de traitement d’une réclamation est de 1h48 pour les patients assurés nationaux, 2h08 pour les familles, 1h58 pour les étrangers et 1h83 pour les patients non assurés. Les réclamations portant sur les soins médicaux sont les plus exigeantes en temps. Elles demandent 3hoo en moyenne, 2h54 pour celles portant sur les droits du patient, 3hoo pour celles portant sur la Qualité, et 2h83 pour celles portant sur la sécurité. Le temps de traitement est associé au sexe du patient, à la sévérité du motif, au lien entre réclamant et patient, et au statut du patient.

Lee J., Loh T., Hui Ong D., Caleb M., Tang Lim, Manning P. Time needed to resolve patient complaints and factors influencing it: a cohort study, International Journal for Quality in Health Care, Volume 30, Issue 7, 1 August 2018, Pages 571–575, https://doi.org/10.1093/intqhc/mzy060

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https://academic.oup.com/intqhc/article/30/7/571/4960928

La qualité des transmissions de week-end est stratégique pour gérer la prise en charge des patients au début de semaine suivante.

Intervention d’amélioration conduite à l‘hôpital Princess Alexandra à Harlow (UK) en adoptant une transmission standardisée en chirurgie.

Etude avant-après sur 15 semaines. Le contenu des transmissions de fin de week-end sur chaque patient est analysé en termes de diagnostic, demande d’examens, plan de soins, et toute autre information clé. La transmission écrite est guidée par un modèle standardisé.

L’étude porte sur une moyenne de 32 transmissions par week-end sur la période donnée. Les résultats montrent une bien meilleure transmission des diagnostics, plans de soins et décisions médicales, avec à la clé une réduction des durées d’hospitalisation, des sorties plus rapides (-1,96 jour), avec une économie globale estimée entre £740,000 et £3,8 millions

Dean, J., Phillips, G., Turner, W., & Refson, J. (2018). Demonstrating Improved Surgical Communication and HAndoveR Generates Earlier Discharges (DISCHARGED). Journal of patient safety, 14(3), e39-e44.

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https://journals.lww.com/journalpatientsafety/Abstract/2018/09000/Demonstrating_Improved_Surgical_Communication_and.14.aspx

L’auteur, obstétricien, spécialiste du risque maternel aux Philippines, rappelle que la réduction de la mortalité maternelle et infantile est un des objectifs du plan de développement du millénaire de l’ONU voté en 2000.

Le défi paraît surtout concerner les pays pauvres en voie de développement. Par exemple aux Philippines, un programme national débuté en 2009, incluant recommandations, procédures et formation du personnel, contribue à installer, systématiser et améliorer les pratiques de bases de l’accouchement et du post-partum.

Mais les défis sont presque plus grands pour les pays riches qui ont dépassé ces besoins de base et se concentrent maintenant sur la baisse continue des erreurs médicales, causes de mortalité (1,33/100,000 en 1990 ; 0,92 /100,000 en 2013). Le challenge d’après est celui de la baisse de tous les EIG, même non causaux de décès.

L’auteur conclut qu’il n’y a pas de limites aux progrès et que, sur ce domaine sensible et émotionnel, le niveau et la complexité des défis tend plutôt à augmenter au fur et mesure des progrès.

Che-Ming Yang; Continuous quality and patient safety improvement from developing countries to developed countries, International Journal for Quality in Health Care, Volume 30, Issue 7, 1 August 2018, Pages 495, https://doi.org/10.1093/intqhc/mzy150

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https://academic.oup.com/intqhc/article/30/7/495/5051853

Etude prospective sur les internes en chirurgie aux USA ayant commencé leur formation en 2007-2008. Analyse initiale de leurs attentes professionnelles, et de leur profil personnel.

Suivi pendant 8 ans, résultats analysés en 2016 avec focus sur l’attribution de la cohorte évaluée au début et les motifs d’abandons.

1048 internes inclus dont 870 ont rempli le questionnaire de départ (524 hommes, 303 femmes). 666 internes ont fini leur cursus. Deux facteurs expliquent une grande partie des abandons : (1) le choix d’un programme de formation sur la base exclusive de la réputation et (2) la confrontation à une surcharge excessive avec des rythmes de plus de 80 heures par semaine, une vie stressante, des conséquences sur la vie affective et /ou des internes sujets à une plainte légale.

Abelson, J. S., Sosa, J. A., Symer, M. M., Mao, J., Michelassi, F., Bell, R., ... & Yeo, H. L. (2018). Association of expectations of training with attrition in general surgery residents. JAMA surgery Published online

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 https://jamanetwork.com/journals/jamasurgery/article-abstract/2678671

Mieux utiliser les informations contenues dans les dossiers médicaux informatiques. 

Revue de littérature sur l’utilisation en médecine générale des dossiers patients informatiques pour mesurer la sécurité du patient en soins primaires.

3265 publications candidates, 15 finalement incluses dans la revue. La majorité de ces études utilise la technique des Global Trigger tools (GTT) (les ‘déclencheurs’) qui se fonde sur une liste prédéterminée de données informatiques figurant dans le dossier (par exemple le taux de glycémie ou une IRM) qu’un algorithme va lire et qui peuvent évoquer un possible  évènement indésirable associé au soin (EIAS), par exemple un résultat sanguin anormal de glycémie qui n’a pas été suivi ni de prescription, ni de bilan complémentaire dans les trois mois qui suivent  (les évènements ainsi automatiquement détectés nécessitent une analyse finale manuelle pour leur classement en incident ou non).

En moyenne, 30,6% des EIAS ainsi détectés ont eu des conséquences graves, et 55,6% de la totalité sont considérés comme évitables.

Les trois thèmes concernés sont en premier le médicament, le diagnostic et l’information au patient.

Madden, C., Lydon, S., Curran, C., Murphy, A. W., & O’Connor, P. (2018). Potential value of patient record review to assess and improve patient safety in general practice: A systematic review. European Journal of General Practice, 24(1), 192-201.

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 https://doi.org/10.1080/13814788.2018.1491963

Plus de la moitié des patients de plus de 65 ans souffrent d’au moins 2 comorbidités chroniques graves (diabète, démence, dépression, BPCO, maladie cardiaque, arthrite), alors que les recommandations continuent à être édictées pathologie à pathologie. De nouvelles recommandations sur des approches plus intégrées apparaissent souhaitables.

Les auteurs proposent une revue de question des essais randomisés sur des interventions visant à une meilleure prise en charge des multi-morbidités par une approche de soins intégrés (articles publiés entre 1990 et 2017).

25 articles inclus

Dans l’ensemble, les symptômes sont améliorés mais sans atteindre un niveau significatif d’effet sur la mortalité.

Toutefois, les interventions de soins intégrés sont d’autant plus efficaces que le patient est âgé, particulièrement dans le cas de patients dépressifs très sensibles aux améliorations de ces interventions.

Kastner, M., Cardoso, R., Lai, Y., Treister, V., Hamid, J. S., Hayden, L., ... & Holroyd-Leduc, J. (2018). Effectiveness of interventions for managing multiple high-burden chronic diseases in older adults: a systematic review and meta-analysis. CMAJ, 190(34), E1004-E1012.

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Un article signé d’un grand nom, Donald Berwick, ancien directeur de l’Institute for Healthcare Management, et directeur de la réforme de santé voté sous le Président Obama.

Malgré tous les efforts déjà réalisés, la qualité des soins reste modeste -voire se détériore- dans beaucoup de pays pauvres. Dans ces pays en voie de développement, on manque de mesures et d’évaluation, mais les quelques chiffres disponibles évoquent entre 5,7 et 8,4 millions de patients mourants chaque année par le fait de soins de mauvaise qualité, avec un coût social estimé entre 1,4 et 1,6 trillion$.

L’article, basé sur un rapport de la National Academy of Sciences, Engineering and Medicine (NASEM) est un plaidoyer pour l’adoption d’une couverture médicale universelle dans ces pays pauvres et la re-définition des systèmes de santé avec 13 orientations précises sur la gouvernance, l’approche multidisciplinaire et globale, la transparence, l’investissement financier, l’amélioration continue, en insistant aussi sur 3 points de blocage récurrents : le travail ‘au noir’ précaire et non recensé qui exclut ces personnes des actions de santé, les zones de crises humanitaires durables, et la corruption institutionnalisée qui prévaut dans beaucoup de pays.

Berwick D, Snair M, Nishtar S. Crossing the Global Health Care Quality ChasmA Key Component of Universal Health Coverage. JAMA. Published online August 31, 2018. doi:10.1001/jama.2018.13696

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https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2701790