Le médecin régulateur d’un SAMU décide d’envoyer au domicile d’une jeune patiente une équipe médicale du SMUR en renfort d’un Véhicule de Secours aux Victimes …

Le médecin régulateur du SAMU reçoit l’appel d’une maman, affolée, car elle vient de trouver sa fille de 17 ans, inconsciente dans sa chambre. Cette dernière semble ne pas se réveiller à la stimulation. Le praticien demande donc l’intervention d’un VSAV, afin de faire un point complet de la situation.

Le bilan transmis par les Pompiers décrit une jeune femme de 17 ans, inconsciente, dans un état comateux, ne réagissant pas à la stimulation. La Fréquence Cardiaque est comptée à 45 pulsations par minute, pour une Tension Artérielle à 78 mm Hg de Systolique.

La patiente a été installée en position latérale de sécurité et une oxygénothérapie au masque à 6 litres par minute a été décidée.

Un Pompier est avec la malade pour prévenir tout risque en lien avec un vomissement.

La famille interrogée relate une déprime passagère consécutive à une peine de cœur, et des boîtes de médicaments (association de psychotropes) ont été retrouvées à côté d’elle, ainsi qu’une bouteille de Vodka vide. Les parents sont incapables d’apprécier la quantité d’alcool ingérée.

Devant ces éléments, le médecin régulateur décide d’envoyer une Unité Mobile Hospitalière en renfort, pour sécuriser le transport de l’adolescente vers le service d’Urgences le plus proche.

A son arrivée, le médecin du SMUR procède à un examen clinique et trouve une jeune malade qui présente un coma calme (CGS 6), hypotonique, sans signe de traumatisme associé (plaies, signes de fractures, …).

Sa température est mesurée à 35°6 C.

L’ECG ne montre aucun signe de troubles du rythme cardiaque. Une voie veineuse périphérique est posée et un bilan sanguin prélevé pour analyse toxicologique.

Devant les nombreuses boîtes de médicaments à moitié vides, le recensement des principes actifs potentiellement absorbés est en faveur d’une intoxication polymédicamenteuse, mal étiquetée, le médecin décide de ne pas procéder à des tests thérapeutiques et diagnostiques, et préfère sécuriser le transport en procédant à une intubation orotrachéale pour protéger les voies aériennes supérieures.

Pendant le conditionnement de la malade, le régulateur du SAMU trouve une place dans un service de Réanimation. L’ambulance des Pompiers est préparée pour le transport médicalisé. L’équipe du SMUR prépare le matériel de monitorage et de ventilation. Une fois la patiente intubée, l’Infirmier du SMUR constate l’absence du circuit de ventilation en préparant le respirateur de transport.

Le service de Réanimation étant situé à près de 40 mn du domicile de la patiente, le médecin du SMUR demande à la régulation de faire parvenir un circuit de ventilation par véhicule léger. Le trajet est estimé à 15 mn. Pendant ce temps, la malade est installée dans le matelas coquille sur le brancard, et installée dans l’ambulance. La ventilation de la patiente est réalisée avec le Ballon Autogonflable à Valve Unidirectionnelle (B.A.V.U.).

Le transport de la patiente se passe sans aucun souci. Elle est confiée aux équipes du service de Réanimation. Les nouvelles prises par le médecin du SMUR 48 heures plus tard seront excellentes puisque la jeune fille est sortie du coma 18 heures après son admission.

L’avis du psychiatre permettra une sortie le lendemain, conditionnée à un suivi spécialisé en extrahospitalier.

En résumé pour cet incident :

• Aucune conséquence pour la patiente,
• Pas de retard de prise en charge par l’équipe du SMUR,
• Un dépannage organisé dans l’urgence, avec mobilisation d’un véhicule et d’un personnel,
• Une équipe soignante très contrariée de cet incident, consciente que l’absence d’autre matériel aurait pu compromettre l’efficacité d’une prise en charge et nuire à la sécurité de la patiente.

Le responsable médical du SMUR et le cadre de santé ont été informés de cet incident. Ils demandent au service Qualité – Gestion des Risques de réaliser une analyse de cet incident.

L’objectif de ce retour d’expérience est de comprendre les mécanismes constitutifs de l’événement et éviter que cela ne se reproduise dans l’avenir.

Une analyse de risque a postériori est donc réalisée.

La méthode ALARM, recommandée par la Haute Autorité de Santé, est retenue.

• Facteurs liés à la patiente et à sa famille :

La patiente ne présente aucun antécédent, ni médical, ni chirurgical.

Cette tentative d’autolyse est la première.

Les médicaments absorbés par l’adolescente étaient dans l’armoire à pharmacie de la famille : la mère est dépressive et sous traitement au long cours.

Le relationnel entre la famille et les soignants n’a posé aucun problème : la maman était très inquiète, mais elle a pu bénéficier d’un accompagnement individualisé par un Pompier qui lui a expliqué les modalités de la prise en charge de sa fille.

• Facteurs liés aux tâches à accomplir :

Une procédure de contrôle de la dotation de matériel et des médicaments existe ; elle est connue et appliquée de tous et par tous.

Chaque équipe doit vérifier cette dotation, à son arrivée, immédiatement après les transmissions entre équipe descendante et montante.

Le matériel permettant la ventilation des patients devait faire l’objet d’un contrôle spécifique, à la fois sur la dotation, et sur le fonctionnement du respirateur.

L’infirmier affecté à cette U.M.H. a bien réalisé les vérifications attendues, mais 2 événements marquants ont été retenus :

• pendant cette vérification, il a été sollicité par deux appels téléphoniques, générant de fait des interruptions dans la procédure de contrôle,
• cette U.M.H. est partie en intervention au moment où l’infirmier terminait ces contrôles : ces derniers sont réalisés dans un local spécifique, dans lequel réserve de matériel et réserve de médicaments sont rassemblées pour une meilleure ergonomie. De fait, les différentes dotations ont été réintégrées dans le véhicule, mais l’inventaire final n’a pas été réalisé. Ce pointage aurait permis de constater l’absence du circuit de ventilation qui était resté sur la paillasse de la réserve.

• Facteurs liés à l’individu (professionnel impliqué) :

L’infirmier en charge de cette U.M.H. est un personnel fixe, avec une très bonne connaissance des organisations, dotations, habitudes du service,…

Il a réalisé les vérifications attendues en début de nuit, soit 20h15, et ils sont partis en intervention à 20h41. Il était en roulement de nuit, et les horaires sont 20h00 – 8h00.

Il a accepté de faire une 4e nuit consécutive, au pied levé, pour remplacer une collègue malade. Les 3 nuits précédentes avaient été chargées (nombreuses interventions).

• Facteurs liés à l’équipe :

Les transmissions entre les équipes ont bien été réalisées : l’infirmier sortant a précisé que la valve de spirométrie devait être remplacée, car il avait constaté des discordances importantes sur les paramètres ventilatoires du patient précédent (il revenait d’intervention).

• Facteurs liés à l’environnement de travail :

Cet incident s’est passé dans une période de forte activité pour les équipes du SMUR. L’entrée en phase hivernale génère une recrudescence des pathologies chez les patients les plus fragiles.

• Facteurs liés à l’organisation et au management :

Le SMUR de cet établissement est doté de deux U.M.H.

Chaque équipe est composée d’un médecin, d’un infirmier et d’un ambulancier.

La mobilisation de ces ressources est à la discrétion du régulateur.

Cette U.M.H. a été sollicitée alors que la 2° était également disponible.

• Facteurs liés au contexte institutionnel :

L’examen des autres déclarations d’événements indésirables n’a pas relevé d’autres incidents similaires dans ce secteur de soins.

En résumé : les éléments contributifs retenus :

• plusieurs interruptions dans la phase de vérification des dotations de matériel et de médicaments,
• cette même phase de vérification écourtée (sans le contrôle final au niveau du véhicule) pour partir en intervention,
• un infirmier qui venait travailler pour une 4° nuit consécutive de travail, pouvant laisser envisager un personnel fatigué, synonyme de vigilance amoindrie,
• une U.M.H. qui part en intervention, alors que les contrôles ne sont pas terminés, et que la seconde était disponible.
• une période hivernale où les équipes pré hospitalières sont très sollicitées, générant fatigue, et obligeant de nombreux contrôles des équipements et dotations.

L’analyse de cette situation a conduit les professionnels médicaux et paramédicaux à réfléchir sur les points suivants :

• un statut d’U.M.H. non opérationnelle peut-il être envisagé pendant les procédures de vérifications, permettant des contrôles complets et sans précipitation ?
• une organisation concertée des vérifications des U.M.H., en s’assurant que les deux U.M.H. puissent se rendre opérationnelles en 3 minutes,
• l’acquisition d’un sac supplémentaire de matériel et de médicaments pourrait-elle être envisagée, sac mis à disposition des U.M.H. pour une meilleure réactivité après intervention ?
• un mode de travail ne pourrait-il pas être défini, précisant que les interruptions de tâche puissent être minimisées, voire supprimées (port d’un gilet jaune = on ne dérange pas)

Ces axes d’amélioration, préconisés par le groupe de travail, sont réalisables avec un minimum de dépenses.