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Never events, oubli de corps étrangers, mauvais patient, mauvais site, mauvaise procédure

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2010 - Les erreurs de côté

20/08/2015

DeVine J, Chutkan N, Norvell DC, Dettori JR. Avoiding wrong site surgery: a systematic review. Spine. 2010;35(suppl 9):S28-S36

Résumé

La JCHAO rapporte de 1995 à 2005 que les cas de mauvais côté  sont les seconds pourvoyeurs d’évènements sentinelles en fréquence (nearmiss, événements racines). Évidemment ce taux de presque accident n’est pas le taux d’accident proprement dit, plus petit et plus difficile à mesurer. Une revue systématique des publications (1990-2008) montre que le taux varierait entre 0,009 et 4,5 pour 10000 chirurgies. La plupart des cas sont évidemment évitables.

Mon avis

Quelques chiffres, mais si disparates qu’ils donnent une idée de la difficulté à se saisir du problème.