Tous les retours d'expérience

L’interruption de tâche (même justifiée) est l’une des causes prépondérantes dans la genèse des erreurs et des événements indésirables graves liés aux soins. Toute interruption, en particulier d’un processus de contrôle, doit nécessairement faire l’objet de la mise en œuvre de pratiques de fiabilité telle que la minute d’arrêt. Lors du retour à la tâche, il convient de reprendre le processus depuis le début afin d’éviter tout oubli, doublon ou confusion. 

La communication et la concertation entre professionnels de santé sont deux piliers du fonctionnement d’une équipe.
Une insuffisance de l’un, voire de ces deux fondamentaux, peut générer des événements indésirables pouvant impacter le pronostic vital des malades pris en charge.

Les erreurs (ou modes dégradés considérés comme acceptables) peuvent avoir des conséquences graves. L’expression de Nietzsche "le diable est dans les détails" se vérifie encore une fois.
L’addition de plusieurs erreurs considérées comme minimes engendre des suites longues et douloureuses pour cette patiente qui devait déjà gérer une récidive de pathologie cancéreuse.

Les barrières de sécurité, lorsqu’elles sont mises en œuvre et appliquées, permettent de récupérer des erreurs qui pourraient avoir des conséquences graves. Les contrôles multiples sur un même point de vigilance peuvent paraître redondants, mais ils permettent également de corriger un système défaillant. Illustration avec cette erreur d'identité en PMA.

La crise suicidaire de la personne âgée est une situation difficilement détectable, et le passage à l’acte est très souvent agressif pour tous : les proches, mais aussi les soignants. Leur détection n’est pas chose aisée et doit être une préoccupation de tous les professionnels de santé pour une meilleure prévention.

Un téléphone oublié par un médecin de garde, un afflux de patients, l’absence de ligne dédiée aux urgences vitales, le service des urgences ne répond pas ! Grâce à une équipe paramédicale compétente et soudée, le pire est évité mais tout reste à faire en matière de permanence des soins urgents.

Les erreurs médicamenteuses n’ont pas toujours de graves conséquences.
Mais les prendre en compte, les analyser, et construire les barrières pour éviter leur reproduction reste une démarche de prévention des risques, nécessaire pour garantir une sécurité des soins optimale. La prise en compte des nouveaux arrivants et des jeunes professionnels dans le domaine du médicament est déterminante.

Une erreur de côté qui aurait dû être évitée si la check-list de sécurité au bloc opératoire, proposée par la Haute Autorité de Santé et définie comme Pratique Exigible Prioritaire depuis 2010, avait été utilisée comme il se doit…

Un défaut dans le process de stérilisation, constaté tardivement, a conduit au report de l’intervention chirurgicale chez un patient de 78 ans. L’analyse de cette erreur considérée comme évitable a permis de construire des barrières de prévention pour éviter que cela ne se reproduise. 

A J10 de son accouchement, une femme de 32 ans est transportée vers le service des urgences maternité en raison de métrorragies importantes. Une prise en charge adaptée et rapide permettra un retour à une situation clinique satisfaisante. Découvrez l'analyse de cet EIG réalisée dans le cadre d’une démarche de gestion des risques.