Tous les retours d'expérience

Les erreurs médicamenteuses n’ont pas toujours de graves conséquences.
Mais les prendre en compte, les analyser, et construire les barrières pour éviter leur reproduction reste une démarche de prévention des risques, nécessaire pour garantir une sécurité des soins optimale. La prise en compte des nouveaux arrivants et des jeunes professionnels dans le domaine du médicament est déterminante.

Une erreur de côté qui aurait dû être évitée si la check-list de sécurité au bloc opératoire, proposée par la Haute Autorité de Santé et définie comme Pratique Exigible Prioritaire depuis 2010, avait été utilisée comme il se doit…

Un défaut dans le process de stérilisation, constaté tardivement, a conduit au report de l’intervention chirurgicale chez un patient de 78 ans. L’analyse de cette erreur considérée comme évitable a permis de construire des barrières de prévention pour éviter que cela ne se reproduise. 

A J10 de son accouchement, une femme de 32 ans est transportée vers le service des urgences maternité en raison de métrorragies importantes. Une prise en charge adaptée et rapide permettra un retour à une situation clinique satisfaisante. Découvrez l'analyse de cet EIG réalisée dans le cadre d’une démarche de gestion des risques.

Ce retour d’expérience montre que l’interruption de tâche, considérée comme habituelle et normale dans nos contextes de travail de soins, génère des risques pour le patient, et donc pour le soignant. Pourtant, en s’organisant pour sanctuariser certains actes identifiés comme vulnérables, on gagnerait en sécurité pour le patient.

Un défaut de communication entre professionnels de santé et une erreur humaine conjugués montrent toute la complexité des organisations de travail.
L’analyse systémique de cet événement indésirable met en évidence l’importance du respect des procédures mises en place pour une plus grande sécurité des prises en charge des patients.

La check-list sécurité du patient au bloc opératoire a été rendue exigible en 2010 à travers la procédure de certification des établissements de santé. Et pourtant, l’oubli de corps étranger reste possible…
L’analyse de cet événement indésirable, qualifié d’évitable, montrera que les outils proposés doivent permettre d’obtenir un haut niveau de sécurité chaque fois qu’ils sont utilisés avec rigueur.

La pédagogie de l’erreur doit être plus développée au sein des établissements de santé afin de partager les retours d’expérience, pour gagner en connaissances et donc en compétences…
Un partage organisé permettrait de diminuer la reproductibilité de certains types d’erreurs et de faire progresser collectivement la culture de sécurité…

Injection accidentelle de formol lors de la réalisation d’une micro-biopsie sous échographie : l’analyse de cet événement indésirable montre que les interruptions de tâches peuvent avoir des conséquences… lourdes pour les malades et pour les professionnels…

Injection accidentelle de chlorure de potassium à l’origine d’un décès en service de médecine. L’analyse de cette erreur médicamenteuse montre que la charge de travail a un impact sur le respect des procédures organisationnelles et protocoles de soins…