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Tous les retours d'expérience

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Retrouvez tous les retours d'expérience : description, méthodologie, analyse et commentaires d'accidents médicaux.

Tous les retours d'expérience (113 résultats)

Défenestration d'un résident en EHPAD
06/07/2022 Par Bruno FRATTINI – Cadre Supérieur de Santé IADE – Expert en prévention des risques - MACSF

La crise suicidaire de la personne âgée est une situation difficilement détectable, et le passage à l’acte est très souvent agressif pour tous : les proches, mais aussi les soignants. Leur détection n’est pas chose aisée et doit être une préoccupation de tous les professionnels de santé pour une meilleure prévention.

  • Homme agé regarde par la fenêtre | La Prévention Médicale

Prise en charge d'une urgence vitale la nuit
03/06/2022 Par Bruno FRATTINI – Cadre Supérieur de Santé IADE – Expert en prévention des risques - MACSF

Un téléphone oublié par un médecin de garde, un afflux de patients, l’absence de ligne dédiée aux urgences vitales, le service des urgences ne répond pas ! Grâce à une équipe paramédicale compétente et soudée, le pire est évité mais tout reste à faire en matière de permanence des soins urgents.

  • Prise en charge d'une urgence vitale la nuit | La Prévention Médicale

Erreur de posologie en secteur naissance, attention aux professionnels en cours d'intégration
11/05/2022 Par Bruno FRATTINI – Cadre Supérieur de Santé IADE – Expert en prévention des risques - MACSF

Les erreurs médicamenteuses n’ont pas toujours de graves conséquences.
Mais les prendre en compte, les analyser, et construire les barrières pour éviter leur reproduction reste une démarche de prévention des risques, nécessaire pour garantir une sécurité des soins optimale. La prise en compte des nouveaux arrivants et des jeunes professionnels dans le domaine du médicament est déterminante.

  • Erreur de posologie en secteur naissance | La Prévention Médicale

Une erreur de côté en chirurgie orthopédique
15/04/2022 Par Bruno FRATTINI – Cadre Supérieur de Santé IADE – Expert en prévention des risques - MACSF

Une erreur de côté qui aurait dû être évitée si la check-list de sécurité au bloc opératoire, proposée par la Haute Autorité de Santé et définie comme Pratique Exigible Prioritaire depuis 2010, avait été utilisée comme il se doit…

  • check-list au bloc opératoire

Défaut de stérilité d’un ancillaire et report de l’intervention chirurgicale
07/03/2022 Par Bruno FRATTINI – Cadre Supérieur de Santé IADE – Expert en prévention des risques - MACSF & Catherine MARTINET - Infirmière de bloc opératoire

Un défaut dans le process de stérilisation, constaté tardivement, a conduit au report de l’intervention chirurgicale chez un patient de 78 ans. L’analyse de cette erreur considérée comme évitable a permis de construire des barrières de prévention pour éviter que cela ne se reproduise. 

  • Défaut de stérilité d’un ancillaire

Hémorragie du post-partum à distance de l’accouchement
02/03/2022 Par Bruno FRATTINI – Cadre Supérieur de Santé IADE – Expert en prévention des risques - MACSF & Anaïs COHEN – Sage-Femme responsable du secteur naissance – Hôpital Saint Joseph PARIS

A J10 de son accouchement, une femme de 32 ans est transportée vers le service des urgences maternité en raison de métrorragies importantes. Une prise en charge adaptée et rapide permettra un retour à une situation clinique satisfaisante. Découvrez l'analyse de cet EIG réalisée dans le cadre d’une démarche de gestion des risques.

  • femme hopital

Erreur médicamenteuse au bloc, conséquence d'une interruption de tâche
10/02/2022 Par Bruno FRATTINI – Cadre Supérieur de Santé IADE – Expert en prévention des risques - MACSF

Ce retour d’expérience montre que l’interruption de tâche, considérée comme habituelle et normale dans nos contextes de travail de soins, génère des risques pour le patient, et donc pour le soignant. Pourtant, en s’organisant pour sanctuariser certains actes identifiés comme vulnérables, on gagnerait en sécurité pour le patient.

  • interruption et tache au bloc et erreur médicamenteuse

Défaut de communication au bloc et erreur médicamenteuse
06/01/2022 Par Bruno FRATTINI – Cadre Supérieur de Santé IADE – Expert en prévention des risques - MACSF

Un défaut de communication entre professionnels de santé et une erreur humaine conjugués montrent toute la complexité des organisations de travail.
L’analyse systémique de cet événement indésirable met en évidence l’importance du respect des procédures mises en place pour une plus grande sécurité des prises en charge des patients.

  • Défaut de communication au bloc et erreur médicamenteuse

Oubli de corps étranger : l'importance de la check-list au bloc opératoire
05/01/2022 Par Bruno FRATTINI – Cadre Supérieur de Santé IADE – Expert en prévention des risques - MACSF & Sabrina CADIEUX – Infirmière de Bloc Opératoire

La check-list sécurité du patient au bloc opératoire a été rendue exigible en 2010 à travers la procédure de certification des établissements de santé. Et pourtant, l’oubli de corps étranger reste possible…
L’analyse de cet événement indésirable, qualifié d’évitable, montrera que les outils proposés doivent permettre d’obtenir un haut niveau de sécurité chaque fois qu’ils sont utilisés avec rigueur.

  • check list opératoire

Erreur de site de prélèvement pour bilan sanguin chez une parturiente
08/12/2021 Par Bruno FRATTINI – Cadre Supérieur de Santé IADE – Expert en prévention des risques - MACSF

La pédagogie de l’erreur doit être plus développée au sein des établissements de santé afin de partager les retours d’expérience, pour gagner en connaissances et donc en compétences…
Un partage organisé permettrait de diminuer la reproductibilité de certains types d’erreurs et de faire progresser collectivement la culture de sécurité…

  • Erreur de site de prélèvement pour bilan sanguin chez une parturiente