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Tous les retours d'expérience

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Retrouvez tous les retours d'expérience : description, méthodologie, analyse et commentaires d'accidents médicaux.

Tous les retours d'expérience (107 résultats)

Défaut de communication au bloc et erreur médicamenteuse
06/01/2022 Par Bruno FRATTINI – Cadre Supérieur de Santé IADE – Expert en prévention des risques - MACSF

Un défaut de communication entre professionnels de santé et une erreur humaine conjugués montrent toute la complexité des organisations de travail.
L’analyse systémique de cet événement indésirable met en évidence l’importance du respect des procédures mises en place pour une plus grande sécurité des prises en charge des patients.

  • Défaut de communication au bloc et erreur médicamenteuse

Oubli de corps étranger : l'importance de la check-list au bloc opératoire
05/01/2022 Par Bruno FRATTINI – Cadre Supérieur de Santé IADE – Expert en prévention des risques - MACSF & Sabrina CADIEUX – Infirmière de Bloc Opératoire

La check-list sécurité du patient au bloc opératoire a été rendue exigible en 2010 à travers la procédure de certification des établissements de santé. Et pourtant, l’oubli de corps étranger reste possible…
L’analyse de cet événement indésirable, qualifié d’évitable, montrera que les outils proposés doivent permettre d’obtenir un haut niveau de sécurité chaque fois qu’ils sont utilisés avec rigueur.

  • check list opératoire

Erreur de site de prélèvement pour bilan sanguin chez une parturiente
08/12/2021 Par Bruno FRATTINI – Cadre Supérieur de Santé IADE – Expert en prévention des risques - MACSF

La pédagogie de l’erreur doit être plus développée au sein des établissements de santé afin de partager les retours d’expérience, pour gagner en connaissances et donc en compétences…
Un partage organisé permettrait de diminuer la reproductibilité de certains types d’erreurs et de faire progresser collectivement la culture de sécurité…

  • Erreur de site de prélèvement pour bilan sanguin chez une parturiente

Erreur médicamenteuse en imagerie, injection de formol au lieu d'un anesthésique local
22/11/2021 Par Bruno FRATTINI – Cadre Supérieur de Santé IADE – Expert en prévention des risques - MACSF

Injection accidentelle de formol lors de la réalisation d’une micro-biopsie sous échographie : l’analyse de cet événement indésirable montre que les interruptions de tâches peuvent avoir des conséquences… lourdes pour les malades et pour les professionnels…

  • erreur médicamenteuse en imagerie

Erreur médicamenteuse fatale en médecine : l'impact de la charge de travail
30/09/2021 Par Bruno FRATTINI – Cadre Supérieur de Santé IADE – Expert en prévention des risques - MACSF

Injection accidentelle de chlorure de potassium à l’origine d’un décès en service de médecine. L’analyse de cette erreur médicamenteuse montre que la charge de travail a un impact sur le respect des procédures organisationnelles et protocoles de soins…

  • chlorure de potassium

Erreur médicamenteuse en secteur naissances
30/06/2021 Par Bruno FRATTINI – Cadre Supérieur de Santé IADE – Expert en prévention des risques - MACSF

Une jeune femme, victime d'une erreur médicamenteuse en secteur naissances est hospitalisée en soins intensifs. L'analyse de cet événement indésirable grave (EIG) montre qu'avec des moyens simples et peu onéreux, un accident peut être évité…

  • Une femme hospitalisée

Oubli fatal d’un instrument au bloc opératoire
26/05/2021 Par Bruno FRATTINI – Cadre Supérieur de Santé IADE – Expert en prévention des risques - MACSF

Malgré la mise en place de la check list sécurité au bloc opératoire, on rencontre encore des événements indésirables évitables au sein de ce plateau médico-technique. Dans l’analyse systémique de cet accident, on retiendra plusieurs défaillances collectives montrant une fois encore l’importance du respect des barrières de prévention mises en place.

  • radio abdomen

Oubli de prescription fatal
27/04/2021 Par Bruno FRATTINI – Cadre Supérieur de Santé IADE – Expert en prévention des risques - MACSF

Les charges de travail lourdes sont souvent génératrices de désorganisation, situation propice aux erreurs parfois délétères pour les patients.
Dans une démarche de gestion de risques, il conviendra d’identifier ces zones de vulnérabilité et de mettre en œuvre les barrières de prévention permettant des parcours de soins sécures. 

  • personnel hopital

Défaut de communication interprofessionnelle
25/03/2021 Par Bruno FRATTINI, Cadre Supérieur de Santé IADE – Expert en prévention des risques

La communication entre professionnels de santé est réputée essentielle dans le parcours de soins des patients pour une sécurité optimale. Lorsqu’elle est déficiente, cette communication devient source d’erreurs pouvant créer des situations délétères pour le malade. 

  • oncologue au téléphone

Hémorragie du post-partum à distance de l’accouchement
17/03/2021 Par Bruno FRATTINI – Cadre Supérieur de Santé IADE – Expert en prévention des risques - MACSF & Anaïs COHEN – Sage-Femme responsable du secteur naissance – Hôpital Saint Joseph PARIS

A J10 de son accouchement, une femme de 32 ans est transporté vers le service des urgences maternité en raison de métrorragies importantes. Une prise en charge adaptée et rapide permettra un retour à une situation clinique satisfaisante. Découvrez l'analyse de cet EIG réalisée dans le cadre d’une démarche de gestion des risques.

  • femme hopital