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Tous les retours d'expérience

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Retrouvez tous les retours d'expérience : description, méthodologie, analyse et commentaires d'accidents médicaux.

Tous les retours d'expérience (126 résultats)

Chute sévère d'un patient en rééducation
05/06/2023 Par Bruno FRATTINI – Cadre Supérieur de Santé IADE – Expert en prévention des risques - MACSF

La communication entre professionnels de santé est un des piliers de la sécurité des soins. Les pertes d’informations constituent des zones de vulnérabilité dans les prises en charge de patient ; les outils proposés par la Haute Autorité de Santé pour bien ou mieux communiquer peuvent constituer des barrières de prévention nécessaires, surtout lorsque les acteurs de santé évoluent dans des contextes de soins différents.

  • Un kinésithérapeute programme le tapis de marche avec son patient - La Prévention Médicale

Mort in utero non diagnostiquée d’un jumeau : l’influence du manque d'expérience et des contraintes de temps
22/05/2023 Par Candice LHAUTE – Sage-Femme

La Mort Fœtale In Utero (MFIU) est un événement relativement rare (environ 2 % des grossesses à l'échelle mondiale, 0,5 % dans les pays dits "à haut revenu"). En cas de grossesse gémellaire, le risque est 7 fois supérieur à une grossesse simple.
Tous les moyens cliniques et paracliniques de surveillance doivent donc être mis en œuvre : l'expérience de l’opérateur peut être décisive.

  • Mort in utero non diagnostiquée d’un jumeau - La Prévention Médicale

Réaction allergique en imagerie médicale
04/05/2023 Par Bruno FRATTINI – Cadre Supérieur de Santé IADE – Expert en prévention des risques - MACSF

Les réactions d’hypersensibilité immédiate (HSI) avec les produits de contraste à visée diagnostique sont rares mais peuvent engager le pronostic vital des patients et générer des issues fatales. Des accidents restent évitables en mobilisant les bonnes barrières de prévention et une écoute active des informations données par le patient.

  • Réaction allergique en imagerie médicale - La Prévention Médicale

Résultats d'examens anatomopathologiques non communiqués
13/04/2023 Par Bruno FRATTINI – Cadre Supérieur de Santé IADE – Expert en prévention des risques - MACSF

La communication entre professionnels de santé doit rester une préoccupation constante en particulier en période de tension. Facteur incontournable de la performance du travail en équipe, il convient de déterminer les règles et bonnes pratiques collectivement, permettant de construire une organisation de travail pertinente pour des prises en charge de patient sécures.

  • Résultats d'examens anatomopathologiques non communiqués - La Prévention Médicale

Rachianesthésie pour kyste sacro coccygien suivie d’un claquage vésical
15/03/2023 Par Bruno FRATTINI – Cadre Supérieur de Santé IADE – Expert en prévention des risques - MACSF

Un protocole de surveillance en postopératoire, bien pensé et appliqué systématiquement par du personnel formé, permet de détecter précocement des complications délabrantes en grande partie évitables, quel que soit le type d’anesthésie proposé.

  • Un claquage vésical postopératoire évitable – La Prévention Médicale

Groupe sanguin rare non détecté : retard de transfusion dans un contexte d'urgence vitale et risque d'allo-immunisation
03/03/2023 Par Candice LHAUTE – Sage-Femme

L’immuno-hématologie occupe une place fondamentale dans la prévention des accidents transfusionnels, qui plus est en cas d'urgence. Le domaine de l'obstétrique, où ces situations sont nombreuses, ne fait pas exception à la règle. L'anticipation des situations à risque et la communication entre les différents corps de métiers sont les piliers d'une prise en charge médicale adaptée.

  • Groupe sanguin rare non détecté - La Prévention Médicale

Une brûlure de la pulpe de l'index au décours d'une chirurgie de l'épaule controlatérale
08/02/2023 Par Bruno FRATTINI – Cadre Supérieur de Santé IADE – Expert en prévention des risques - MACSF

L’analyse et le partage d’expérience concernant les presqu'accidents et leur récurrence permettent une meilleure représentation collective du risque et la mise en place des mesures préventives évitant la survenue des accidents graves liés aux soins.

  • Brûlure de l'index au décours d'une chirurgie de l'épaule - La Prévention Médicale

Traitement personnel d’un patient : surdosage générant une hypotension et une bradycardie sévère
13/01/2023 Par Bruno FRATTINI – Cadre Supérieur de Santé IADE – Expert en prévention des risques - MACSF

Le traitement personnel du patient doit être pris en compte dès l’entrée en hospitalisation. Il convient d’expliquer au patient la nécessité de ne pas prendre de médicament de sa propre initiative sans en informer l’équipe médicale. La coopération et l’implication du patient dans ses soins s’avèrent ici très importantes. 

  • Traitement personnel d’un patient - La Prévention Médicale

Erreur médicamenteuse en maternité : quand surcharge de travail et délégation de tâche ne font pas bon ménage
13/01/2023 Par Candice LHAUTE – Sage-Femme

L'entraide est certes importante en matière de travail en équipe, cependant la délégation de tâche ne peut se faire qu’entre professionnels ayant le même niveau d’habilitation. De même, le respect de la règle des 5B doit être absolue, les EIG liés au circuit du médicament restant fréquents et souvent graves.

  • Erreur médicamenteuse en maternité - La Prévention Médicale

Oubli de prescription fatal
07/12/2022 Par Bruno FRATTINI – Cadre Supérieur de Santé IADE – Expert en prévention des risques - MACSF

Les charges de travail lourdes sont souvent génératrices de désorganisation, situation propice aux erreurs parfois délétères pour les patients.
Dans une démarche de gestion de risques, il conviendra d’identifier ces zones de vulnérabilité et de mettre en œuvre les barrières de prévention permettant des parcours de soins sécures. 

  • Oubli de prescription fatal - La Prévention Médicale