Tous les retours d'expérience

Le traitement personnel du patient doit être pris en compte dès l’entrée en hospitalisation. Il convient d’expliquer au patient la nécessité de ne pas prendre de médicament de sa propre initiative sans en informer l’équipe médicale. La coopération et l’implication du patient dans ses soins s’avèrent ici très importantes. 

La pose d’un dispositif intra-utérin (DIU), cuivre ou hormonal, est une méthode contraceptive largement utilisée en raison de sa praticité et de son efficacité à long terme. Cependant, malgré sa bonne tolérance générale, l’insertion d’un DIU n’est pas sans risque. La perforation utérine peut avoir des conséquences graves. La vigilance doit alors être augmentée.

Une erreur médicamenteuse peut survenir malgré une organisation rigoureuse et des équipes expérimentées. Cet événement évité de justesse rappelle la nécessité d’une traçabilité en temps réel et d’une vigilance accrue face à la charge de travail en milieu hospitalier.

La sécurité au bloc opératoire repose sur l'analyse et l'anticipation des risques, la coordination entre les professionnels et la gestion des ressources humaines. La standardisation de certaines procédures grâce aux check-lists, permet d'optimiser la prise en charge, notamment en diminuant l'importance du facteur humain. Une communication efficace entre professionnels permet aussi de réduire les quiproquos et les retards de prise en charge, et donc la morbi-mortalité périopératoire.

Tous les points de contrôle attendus pour préparer une intervention chirurgicale sont réputés essentiels pour garantir un niveau de sécurité optimal, et ce, quel que soit le secteur d’activités. Dans ce cas clinique, les conséquences de l’utilisation d’un instrument défectueux seront maîtrisées, mais les risques liés à cette vulnérabilité peuvent être potentiellement graves.

L’organisation de la permanence des soins doit être anticipée, rigoureuse et surtout adaptée au contexte de chaque établissement de santé. Le système de déclaration des événements indésirables peut être un outil efficace pour évaluer et faire évoluer le cas échéant ce process important pour la sécurité des patients.

La communication des résultats d’examen peut devenir un point faible si leur suivi n’est pas organisé de manière rigoureuse. Le dossier patient informatisé peut devenir une valeur ajoutée, à condition d’un paramétrage soigneux… sinon, l’association erreur électronique et erreur humaine peut générer un risque important et induire des retards de prise en charge.

Les erreurs médicamenteuses en anesthésie concernent, pour plus de la moitié d'entre elles, la confusion entre deux produits. Au bloc opératoire ou obstétrical, les médicaments injectables préparés à chaque prise de garde sont habituellement étiquetés selon un code couleur répondant à des normes internationales (correspondant aux différentes classes pharmacologiques), avec le nom de la spécialité, sa dose... Dans le contexte de l'urgence, le non-respect de ces conventions est d'autant plus pourvoyeur d’événements indésirables graves.

Les dysfonctions vésicales induites par les différentes techniques anesthésiques sont connues par les professionnels de santé. Et pourtant, certaines rétentions urinaires postopératoires passent encore "à côté des radars" avec des impacts graves pour la qualité de vie des patientes, et des conséquences psychologiques induites importantes.

Les impacts d’une Erreur Médicamenteuse (EM) ne sont pas toujours immédiats. La vigilance des professionnels de santé doit être constante pour les identifier au plus vite et mettre en œuvre chaque fois que possible les barrières de sécurité adéquates. Les causes profondes de la survenue de ce type d’Événement Indésirable (EI) sont malheureusement souvent récurrentes. La répétition des messages de prévention est nécessaire.