Tous les retours d'expérience

La dystocie des épaules est une urgence obstétricale non prévisible. Elle est définie par le recours à des manœuvres obstétricales autres que la traction douce de la tête ou la manœuvre de restitution pour dégager les épaules fœtales et complique 0,5 à 1 % des accouchements par voie basse (RPC du CNGOF). Ses facteurs de risque principaux sont l’antécédent de dystocie des épaules et la macrosomie fœtale : la connaissance des manœuvres obstétricales, l'entraide et la coopération entre les différents professionnels de la salle de naissance sont essentielles dans la prise en charge de ces accouchements.

Les barrières de prévention ou de sécurité diffèrent selon les secteurs d’activités de soins. Elles sont mises en place par les équipes de soignants chaque fois qu’une cartographie des risques est réalisée.
Mais cela n’est pas suffisant… Il est important de diffuser, de communiquer sur les dangers qui sont parfaitement connus et qui génèrent des risques pour les patients pris en charge dans nos organisations de soins.

Les erreurs médicamenteuses représentent un nombre important d’Événements Indésirables Graves (EIG), quel que soit le secteur de soins. Les experts estiment le nombre de décès en France liés à ce type d’accident à plus de 10 000 par an. Très souvent, ces EIG pourraient être évités. Le facteur humain est souvent à l’origine de ces erreurs. Il convient d’être tous vigilants pour diminuer drastiquement leur fréquence.

L’information bénéfices-risques est due au patient. Elle lui permet en particulier d’être coacteur de ses soins et ainsi de participer activement à l’identification précoce des complications ou des effets indésirables des traitements.

Les accidents transfusionnels sont devenus rares grâce à un cadre réglementaire important et aux recommandations de bonnes pratiques. Les quelques événements indésirables graves recensés ont souvent comme causes racines le facteur humain, et pourraient donc être évitables avec une sensibilisation sans cesse renouvelée. 

Les erreurs médicamenteuses représentent près du tiers des Événements Indésirables Graves liès aux soins en France. Quel que soit le secteur de soins, les prendre en compte, les analyser, et construire les barrières de sécurité reste une démarche de prévention des risques, nécessaire pour garantir une sécurité des soins optimale. Les facteurs ayant contribué à générer cet EIG doivent être partagés avec tous les acteurs de soins pour éviter qu’il ne se répète...

Le choc anaphylactique est la manifestation la plus sévère de l'allergie ; dans 60 % des cas, une allergie alimentaire en est responsable. Du fait de la possibilité d'allergies croisées, la vigilance est de mise lorsqu'une patiente allergique connue est hospitalisée en maternité.

L’erreur dans l’administration d’un gaz à usage médical est considérée comme un événement qui ne devrait jamais arriver, par l’Agence Nationale de Sécurité du Médicament (ANSM) depuis février 2012 (Never Events).

Son utilisation constitue une vulnérabilité et doit générer des précautions systématiques pour éviter toute utilisation mettant le pronostic vital d’un malade en danger.

La communication entre professionnels de santé est un des piliers de la sécurité des soins. Les pertes d’informations constituent des zones de vulnérabilité dans les prises en charge de patient ; les outils proposés par la Haute Autorité de Santé pour bien ou mieux communiquer peuvent constituer des barrières de prévention nécessaires, surtout lorsque les acteurs de santé évoluent dans des contextes de soins différents.

La Mort Fœtale In Utero (MFIU) est un événement relativement rare (environ 2 % des grossesses à l'échelle mondiale, 0,5 % dans les pays dits "à haut revenu"). En cas de grossesse gémellaire, le risque est 7 fois supérieur à une grossesse simple.
Tous les moyens cliniques et paracliniques de surveillance doivent donc être mis en œuvre : l'expérience de l’opérateur peut être décisive.