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Tous les retours d'expérience

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Retrouvez tous les retours d'expérience : description, méthodologie, analyse et commentaires d'accidents médicaux.

Tous les retours d'expérience (120 résultats)

Une brûlure de la pulpe de l'index au décours d'une chirurgie de l'épaule controlatérale
08/02/2023 Par Bruno FRATTINI – Cadre Supérieur de Santé IADE – Expert en prévention des risques - MACSF

L’analyse et le partage d’expérience concernant les presqu'accidents et leur récurrence permettent une meilleure représentation collective du risque et la mise en place des mesures préventives évitant la survenue des accidents graves liés aux soins.

  • Brûlure de l'index au décours d'une chirurgie de l'épaule - La Prévention Médicale

Traitement personnel d’un patient : surdosage générant une hypotension et une bradycardie sévère
13/01/2023 Par Bruno FRATTINI – Cadre Supérieur de Santé IADE – Expert en prévention des risques - MACSF

Le traitement personnel du patient doit être pris en compte dès l’entrée en hospitalisation. Il convient d’expliquer au patient la nécessité de ne pas prendre de médicament de sa propre initiative sans en informer l’équipe médicale. La coopération et l’implication du patient dans ses soins s’avèrent ici très importantes. 

  • Traitement personnel d’un patient - La Prévention Médicale

Erreur médicamenteuse en maternité : quand surcharge de travail et délégation de tâche ne font pas bon ménage
13/01/2023 Par Candice LHAUTE – Sage-Femme

L'entraide est certes importante en matière de travail en équipe, cependant la délégation de tâche ne peut se faire qu’entre professionnels ayant le même niveau d’habilitation. De même, le respect de la règle des 5B doit être absolue, les EIG liés au circuit du médicament restant fréquents et souvent graves.

  • Erreur médicamenteuse en maternité - La Prévention Médicale

Oubli de prescription fatal
07/12/2022 Par Bruno FRATTINI – Cadre Supérieur de Santé IADE – Expert en prévention des risques - MACSF

Les charges de travail lourdes sont souvent génératrices de désorganisation, situation propice aux erreurs parfois délétères pour les patients.
Dans une démarche de gestion de risques, il conviendra d’identifier ces zones de vulnérabilité et de mettre en œuvre les barrières de prévention permettant des parcours de soins sécures. 

  • Oubli de prescription fatal - La Prévention Médicale

Erreur de côté en anesthésie
07/11/2022 Par Bruno FRATTINI – Cadre Supérieur de Santé IADE – Expert en prévention des risques MACSF & Farida CORBAT - IDE de bloc opératoire

L’interruption de tâche (même justifiée) est l’une des causes prépondérantes dans la genèse des erreurs et des événements indésirables graves liés aux soins. Toute interruption, en particulier d’un processus de contrôle, doit nécessairement faire l’objet de la mise en œuvre de pratiques de fiabilité telle que la minute d’arrêt. Lors du retour à la tâche, il convient de reprendre le processus depuis le début afin d’éviter tout oubli, doublon ou confusion. 

  • Erreur de côté en anesthésie - La Prévention Médicale

Défaut de surveillance d’une patiente césarisée
07/11/2022 Par Candice LHAUTE – Sage-Femme & Bruno FRATTINI – Cadre Supérieur de Santé IADE – Expert en prévention des risques - MACSF

La communication et la concertation entre professionnels de santé sont deux piliers du fonctionnement d’une équipe.
Une insuffisance de l’un, voire de ces deux fondamentaux, peut générer des événements indésirables pouvant impacter le pronostic vital des malades pris en charge.

  • Défaut de surveillance d’une patiente césarisée - La Prévention Médicale

Complications lourdes dans les suites d'une extravasation en oncologie
07/10/2022 Par Bruno FRATTINI – Cadre Supérieur de Santé IADE – Expert en prévention des risques - MACSF

Les erreurs (ou modes dégradés considérés comme acceptables) peuvent avoir des conséquences graves. L’expression de Nietzsche "le diable est dans les détails" se vérifie encore une fois.
L’addition de plusieurs erreurs considérées comme minimes engendre des suites longues et douloureuses pour cette patiente qui devait déjà gérer une récidive de pathologie cancéreuse.

  • Traitement chimiothérapie d'une patiente - La Prévention Médicale

Erreur d'identité récupérée en Procréation Médicale Assistée (PMA)
07/09/2022 Par Bruno FRATTINI – Cadre Supérieur de Santé IADE – Expert en prévention des risques - MACSF

Les barrières de sécurité, lorsqu’elles sont mises en œuvre et appliquées, permettent de récupérer des erreurs qui pourraient avoir des conséquences graves. Les contrôles multiples sur un même point de vigilance peuvent paraître redondants, mais ils permettent également de corriger un système défaillant. Illustration avec cette erreur d'identité en PMA.

  • Couple dans une chambre d'hôpital | La Prévention Médicale

Défenestration d'un résident en EHPAD
06/07/2022 Par Bruno FRATTINI – Cadre Supérieur de Santé IADE – Expert en prévention des risques - MACSF

La crise suicidaire de la personne âgée est une situation difficilement détectable, et le passage à l’acte est très souvent agressif pour tous : les proches, mais aussi les soignants. Leur détection n’est pas chose aisée et doit être une préoccupation de tous les professionnels de santé pour une meilleure prévention.

  • Homme agé regarde par la fenêtre | La Prévention Médicale

Prise en charge d'une urgence vitale la nuit
03/06/2022 Par Bruno FRATTINI – Cadre Supérieur de Santé IADE – Expert en prévention des risques - MACSF

Un téléphone oublié par un médecin de garde, un afflux de patients, l’absence de ligne dédiée aux urgences vitales, le service des urgences ne répond pas ! Grâce à une équipe paramédicale compétente et soudée, le pire est évité mais tout reste à faire en matière de permanence des soins urgents.

  • Prise en charge d'une urgence vitale la nuit | La Prévention Médicale