Tous les retours d'expérience

Les erreurs médicamenteuses en anesthésie concernent, pour plus de la moitié d'entre elles, la confusion entre deux produits. Au bloc opératoire ou obstétrical, les médicaments injectables préparés à chaque prise de garde sont habituellement étiquetés selon un code couleur répondant à des normes internationales (correspondant aux différentes classes pharmacologiques), avec le nom de la spécialité, sa dose... Dans le contexte de l'urgence, le non-respect de ces conventions est d'autant plus pourvoyeur d’événements indésirables graves.

Les dysfonctions vésicales induites par les différentes techniques anesthésiques sont connues par les professionnels de santé. Et pourtant, certaines rétentions urinaires postopératoires passent encore "à côté des radars" avec des impacts graves pour la qualité de vie des patientes, et des conséquences psychologiques induites importantes.

Les impacts d’une Erreur Médicamenteuse (EM) ne sont pas toujours immédiats. La vigilance des professionnels de santé doit être constante pour les identifier au plus vite et mettre en œuvre chaque fois que possible les barrières de sécurité adéquates. Les causes profondes de la survenue de ce type d’Événement Indésirable (EI) sont malheureusement souvent récurrentes. La répétition des messages de prévention est nécessaire.

L'utilisation d'unidoses est fréquente en maternité, d'autant plus lorsqu'il s'agit des soins du nouveau-né : nettoyage des yeux, du nez, du cordon... Les erreurs lors de l'administration ou de l'utilisation de ces petits conditionnements font partie des "never events" : ces accidents sont majoritairement évitables et nécessitent une meilleure vigilance de la part des soignants.

Tout acte chirurgical est potentiellement porteur de risques, même pour des process chirurgicaux fréquemment réalisés. La succession de suites opératoires habituellement simples ne doit pas diminuer notre vigilance pour détecter les rares complications présentées par des patients pris en charge. Dans ce retour d'expérience, les multiples signaux d'alerte, constatés a posteriori, auraient dû permettre de détecter cette complication plus tôt et d'éviter des suites génératrices de soins supplémentaires au long cours.

Les médicaments identifiés à risques dans un service de soins doivent bénéficier d’une attention toute particulière tant lors de la prescription que lors de leur administration. Tolérer les modes dégradés place le patient dans une zone de vulnérabilité pouvant générer des accidents graves. Dans cet exemple, les barrières d’atténuation permettent de préserver le pronostic vital du patient in extremis.

Les process mis en place au bloc opératoire permettent des prises en charge sécurisées pour les patients. Il convient néanmoins de rester vigilant chaque fois qu’une action d’amélioration est mise en œuvre : information et/ou formation sont nécessaires pour s’approprier les bonnes pratiques. Illustration avec le cas d’un jeune patient présentant des brûlures dans les suites de l’exérèse d’une fistule sacrococcygienne.

L'administration d'un médicament, par quelque voie que ce soit, doit répondre à la règle des 5 B : la Bonne dose du Bon médicament, au Bon patient, au Bon moment, par la Bonne voie d'administration. L'erreur médicamenteuse est la 3^e cause d'événements indésirables graves liés aux soins en France, et la moitié est jugée évitable. Le contrôle de cohérence au lit du patient (identité - prescription - produit à administrer) constitue la dernière barrière de sécurité.

Les résidents ou patients à risques de fugue doivent être identifiés pour anticiper tout passage à l’acte. Mais cette identification n’est pas toujours aisée… Il convient de réfléchir en équipe pour déterminer quelles barrières de prévention choisir et déployer pour éviter des événements indésirables graves qui ont des impacts lourds pour les familles mais également pour les soignants.

La surveillance du nouveau-né en maternité doit être rapprochée durant les premiers jours afin de s’assurer de sa bonne adaptation à la vie extra-utérine : les paramètres vitaux (fréquence cardiaque, fréquence respiratoire, température, éventuellement saturation en oxygène) doivent être vérifiés chez tous les enfants au moins à la naissance, puis régulièrement en fonction du contexte. Chez les nouveau-nés présentant un contexte particulier (par exemple risque d’infection néonatale, ictère, contexte de diabète gestationnel chez la mère, détresse respiratoire) ou présentant un examen clinique inhabituel, la surveillance doit être renforcée et complétée par d’autres paramètres d’évaluation : la surveillance de l’hypoglycémie est alors primordiale.