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Tous les retours d'expérience

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Retrouvez tous les retours d'expérience : description, méthodologie, analyse et commentaires d'accidents médicaux.

Tous les retours d'expérience (136 résultats)

Défaut de surveillance dans un contexte de grossesse tardive prolongée : décès du nouveau-né
09/02/2024 Par Candice LHAUTE, Sage-femme

Les grossesses tardives, après 40 ans, méritent une attention particulière afin de prévenir toute complication obstétricale ou pédiatrique. De nombreuses études montrent une augmentation du taux de diabète gestationnel, d'hypertension artérielle gravidique ou de prééclampsie. De même, la grossesse prolongée (après 41 SA) s'accompagne, dans la littérature, d'un risque accru de mortalité périnatale (0,7 à 5,8/1000) du fait des acidoses néonatales et des anoxies fœtales per partum. Lorsque ces deux éléments sont combinés, la surveillance doit être renforcée.

  • Une femme enceinte sous monitoring - La Prévention Médicale

Erreur médicamenteuse en soins de ville
09/01/2024 Par Bruno FRATTINI – Cadre Supérieur de Santé IADE – Expert en prévention des risques - MACSF

Les erreurs médicamenteuses représentent près du tiers des Événements Indésirables Graves liès aux soins en France.
Quel que soit le secteur de soins, les prendre en compte, les analyser, et construire les barrières de sécurité reste une démarche de prévention des risques, nécessaire pour garantir une sécurité des soins optimale.
La recherche des facteurs ayant contribué à générer cet EIG doit être réalisée pour être partagée avec tous les acteurs de soins et éviter toute répétition…

  • Une femme prend un médicament dans un pilulier - La Prévention Médicale

Oubli de prescription fatal
22/12/2023 Par Bruno FRATTINI – Cadre Supérieur de Santé IADE – Expert en prévention des risques - MACSF

Les charges de travail lourdes sont souvent génératrices de désorganisation, situation propice aux erreurs parfois délétères pour les patients.
Dans une démarche de gestion de risques, il conviendra d’identifier ces zones de vulnérabilité et de mettre en œuvre les barrières de prévention permettant des parcours de soins sécures. 

  • Oubli de prescription fatal - La Prévention Médicale

Retard à la réalisation de manœuvres obstétricales dans un contexte d'anomalies du rythme cardiaque fœtal : décès du nouveau-né
08/12/2023 Par Candice LHAUTE, Sage-femme

La dystocie des épaules est une urgence obstétricale non prévisible. Elle est définie par le recours à des manœuvres obstétricales autres que la traction douce de la tête ou la manœuvre de restitution pour dégager les épaules fœtales et complique 0,5 à 1 % des accouchements par voie basse (RPC du CNGOF). Ses facteurs de risque principaux sont l’antécédent de dystocie des épaules et la macrosomie fœtale : la connaissance des manœuvres obstétricales, l'entraide et la coopération entre les différents professionnels de la salle de naissance sont essentielles dans la prise en charge de ces accouchements.

  • Une femme enceinte allongée dans un lit d'hôpital - La Prévention Médicale

Accident en secteur IRM
08/12/2023 Par Bruno FRATTINI – Cadre Supérieur de Santé IADE – Expert en prévention des risques - MACSF

Les barrières de prévention ou de sécurité diffèrent selon les secteurs d’activités de soins. Elles sont mises en place par les équipes de soignants chaque fois qu’une cartographie des risques est réalisée.
Mais cela n’est pas suffisant… Il est important de diffuser, de communiquer sur les dangers qui sont parfaitement connus et qui génèrent des risques pour les patients pris en charge dans nos organisations de soins.

  • Des aides-soignants accompagnent une femme âgée qui se déplace en déambulateur - MACSF

Erreur médicamenteuse en médecine de ville
07/11/2023 Par Bruno FRATTINI – Cadre Supérieur de Santé IADE – Expert en prévention des risques - MACSF

Les erreurs médicamenteuses représentent un nombre important d’Événements Indésirables Graves (EIG), quel que soit le secteur de soins. Les experts estiment le nombre de décès en France liés à ce type d’accident à plus de 10 000 par an. Très souvent, ces EIG pourraient être évités. Le facteur humain est souvent à l’origine de ces erreurs. Il convient d’être tous vigilants pour diminuer drastiquement leur fréquence.

  • Une femme mûre reçoit un traitement par injection - La Prévention Médicale

Tatouage permanent du bras suite à une perfusion de Ferinject chez une femme enceinte : de l'importance d'une surveillance stricte
13/10/2023 Par Candice LHAUTE – Sage-femme

L’information bénéfices-risques est due au patient. Elle lui permet en particulier d’être coacteur de ses soins et ainsi de participer activement à l’identification précoce des complications ou des effets indésirables des traitements.

  • Femme enceinte allongée sous perfusion - La Prévention Médicale

Erreur transfusionnelle récupérée de justesse
13/10/2023 Par Bruno FRATTINI – Cadre Supérieur de Santé IADE – Expert en prévention des risques - MACSF

Les accidents transfusionnels sont devenus rares grâce à un cadre réglementaire important et aux recommandations de bonnes pratiques. Les quelques événements indésirables graves recensés ont souvent comme causes racines le facteur humain, et pourraient donc être évitables avec une sensibilisation sans cesse renouvelée. 

  • Une infirmière complète le dossier patient dans le cadre d'une transfusion sanguine - La Prévention Médicale

Erreur médicamenteuse en EHPAD
05/09/2023 Par Bruno FRATTINI – Cadre Supérieur de Santé IADE – Expert en prévention des risques - MACSF

Les erreurs médicamenteuses représentent près du tiers des Événements Indésirables Graves liès aux soins en France. Quel que soit le secteur de soins, les prendre en compte, les analyser, et construire les barrières de sécurité reste une démarche de prévention des risques, nécessaire pour garantir une sécurité des soins optimale. Les facteurs ayant contribué à générer cet EIG doivent être partagés avec tous les acteurs de soins pour éviter qu’il ne se répète...

  • Une dame âgée prenant son repas dans le lit de l'hôpital - PM

Choc anaphylactique lié à une allergie croisée en maternité
03/07/2023 Par Candice LHAUTE – Sage-femme

Le choc anaphylactique est la manifestation la plus sévère de l'allergie ; dans 60 % des cas, une allergie alimentaire en est responsable. Du fait de la possibilité d'allergies croisées, la vigilance est de mise lorsqu'une patiente allergique connue est hospitalisée en maternité.

  • Une femme hospitalisée prend son repas - La Prévention Médicale