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Tous les retours d'expérience

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Retrouvez tous les retours d'expérience : description, méthodologie, analyse et commentaires d'accidents médicaux.

Tous les retours d'expérience (98 résultats)

Erreur médicamenteuse au bloc opératoire
03/03/2021 Par Bruno FRATTINI, Cadre Supérieur de Santé IADE – Expert en prévention des risques

Un patient est admis au bloc pour une opération de hernie inguinale. Au cours de l’induction anesthésique, l’équipe soignante constate une perte de connaissance associée à une apnée, liée à un surdosage de l’analgésique. Cette erreur médicamenteuse majeure entraînera pour le patient une hospitalisation complète au lieu d’une prise en charge en ambulatoire.

  • anesthésiant

Une présentation du siège méconnue
03/03/2021 Par Anaïs COHEN – Sage-Femme responsable du secteur naissance – Hôpital Saint Joseph PARIS & Bruno FRATTINI – Cadre Supérieur de Santé IADE – Expert en prévention des risques - MACSF

Une patiente est prise en charge à 38 SA pour le déclenchement de son accouchement du fait d'une macrosomie fœtale isolée. Une césarienne est réalisée en urgence en raison d'une présentation du siège méconnue. 

Découvrez l'analyse de cet EIG, réalisée dans le cadre d’une démarche de gestion des risques.

  • bébé

Chute à l'hôpital
05/02/2021 Par Bruno FRATTINI, Cadre Supérieur de Santé IADE – Expert en prévention des risques

Une patiente âgée est hospitalisée pour anémie. Une installation au fauteuil est prescrite et réalisée le jour même à l'aide d'un lève-malade.

Ce dispositif médical usé et défectueux entraîne la chute de la patiente ainsi qu'une fracture per trochantérienne.

  • Dame âgée dans un lit d'hôpital

Hémorragie du post-partum à distance de l’accouchement
11/01/2021 Par Anaïs COHEN – Sage-Femme responsable du secteur naissance – Hôpital Saint Joseph PARIS & Bruno FRATTINI – Cadre Supérieur de Santé IADE – Expert en prévention des risques - MACSF

A J10 de son accouchement, une femme de 32 ans est transporté vers le service des urgences maternité en raison de métrorragies importantes. Une prise en charge adaptée et rapide permettra un retour à une situation clinique satisfaisante. Découvrez l'analyse de cet EIG réalisée dans le cadre d’une démarche de gestion des risques.

  • femme hopital

Never event : erreur de côté au bloc opératoire
11/01/2021 Par Annlore REBEROL – Cadre de Santé IBODE & Bruno FRATTINI – Cadre Supérieur de Santé IADE – Expert en prévention des risques - MACSF

Une patiente est prise en charge afin de bénéficier d'une chirurgie par phacoémulsification et pose d’un implant artificiel sur l'oeil gauche. L’intervention se déroule sans incident particulier. Cependant, alors qu'il rédige le compte-rendu opératoire, le chirurgien constate qu’il a opéré cette patiente du mauvais côté. Découvrez l'analyse de cet événement indésirable qui rappelle notamment l'importance de l'approche systémique dans la sécurité des soins.

  • bloc opératoire

Erreur médicamenteuse en service de médecine
04/12/2020 Par Bruno Frattini, Expert en prévention des risques MACSF, Cadre supérieur de santé

Un patient de 80 ans, suivi par ailleurs pour un cancer de la prostate, est admis aux urgences pour une réduction de la luxation de son épaule suite à une chute. Il sera victime d'un surdosage en morphiniques, injecté après l'intervention réalisée avec succès.

  • ampoules

Erreur médicamenteuse au bloc d'obstétrique
02/11/2020 Par Bruno Frattini, Expert en prévention des risques MACSF, Cadre supérieur de santé

Découvrez dans ce retour d'expérience le cas d'une parturiente de 33 ans, victime d'une inversion de médicament sans conséquence lors de l'accouchement, ayant entraîné une prise en charge psychologique.

  • femme enceinte

Identitovigilance et examens de laboratoire
07/10/2020 Par Bruno Frattini, Expert en prévention des risques MACSF, Cadre supérieur de santé

Les mouvements des patients lors des soins sont à surveiller avec vigilance afin d’éviter toute erreur d’identité lors de la réalisation des soins.

Ce retour d'expérience montre l'intérêt du respect des procédures et l'importance de bien communiquer en équipe.

  • identitovigilance

Chute en cabinet de kinésithérapie
31/07/2020 Par Bruno Frattini, Cadre supérieur de santé IADE, Expert en prévention des risques

Une patiente de 72 ans est hospitalisée pour une intervention chirurgicale de l'épaule.

Une chute à la sortie du bassin au cours d'une séance de rééducation, entraîne une fracture du poignet. Une seconde intervention est rendue nécessaire et programmée dans un contexte d'urgence.

  • Chute en cabinet de kinésithérapie

Une réaction allergique au latex évitée in extremis avant l'entrée au bloc
22/06/2020 Par Bruno Frattini, Expert en prévention des risques MACSF, cadre supérieur de santé & Stella Gatouillat-Magre, IDE de bloc opératoire

Il est primordial pour les professionnels de santé de connaitre la moindre spécificité du patient avant chaque intervention, évitant ainsi des erreurs pouvant être fatales. Dans ce retour d'expérience, une erreur de programmation a été détectée in extremis par l'IDE de bloc opératoire.

  • Allergie latex