Tous les retours d'expérience

L’analyse et le partage d’expérience concernant les presqu'accidents et leur récurrence permettent une meilleure représentation collective du risque et la mise en place des mesures préventives évitant la survenue des accidents graves liés aux soins.

Le traitement personnel du patient doit être pris en compte dès l’entrée en hospitalisation. Il convient d’expliquer au patient la nécessité de ne pas prendre de médicament de sa propre initiative sans en informer l’équipe médicale. La coopération et l’implication du patient dans ses soins s’avèrent ici très importantes. 

L'entraide est certes importante en matière de travail en équipe, cependant la délégation de tâche ne peut se faire qu’entre professionnels ayant le même niveau d’habilitation. De même, le respect de la règle des 5B doit être absolue, les EIG liés au circuit du médicament restant fréquents et souvent graves.

Les charges de travail lourdes sont souvent génératrices de désorganisation, situation propice aux erreurs parfois délétères pour les patients.
Dans une démarche de gestion de risques, il conviendra d’identifier ces zones de vulnérabilité et de mettre en œuvre les barrières de prévention permettant des parcours de soins sécures. 

L’interruption de tâche (même justifiée) est l’une des causes prépondérantes dans la genèse des erreurs et des événements indésirables graves liés aux soins. Toute interruption, en particulier d’un processus de contrôle, doit nécessairement faire l’objet de la mise en œuvre de pratiques de fiabilité telle que la minute d’arrêt. Lors du retour à la tâche, il convient de reprendre le processus depuis le début afin d’éviter tout oubli, doublon ou confusion. 

La communication et la concertation entre professionnels de santé sont deux piliers du fonctionnement d’une équipe.
Une insuffisance de l’un, voire de ces deux fondamentaux, peut générer des événements indésirables pouvant impacter le pronostic vital des malades pris en charge.

Les erreurs (ou modes dégradés considérés comme acceptables) peuvent avoir des conséquences graves. L’expression de Nietzsche "le diable est dans les détails" se vérifie encore une fois.
L’addition de plusieurs erreurs considérées comme minimes engendre des suites longues et douloureuses pour cette patiente qui devait déjà gérer une récidive de pathologie cancéreuse.

Les barrières de sécurité, lorsqu’elles sont mises en œuvre et appliquées, permettent de récupérer des erreurs qui pourraient avoir des conséquences graves. Les contrôles multiples sur un même point de vigilance peuvent paraître redondants, mais ils permettent également de corriger un système défaillant. Illustration avec cette erreur d'identité en PMA.

La crise suicidaire de la personne âgée est une situation difficilement détectable, et le passage à l’acte est très souvent agressif pour tous : les proches, mais aussi les soignants. Leur détection n’est pas chose aisée et doit être une préoccupation de tous les professionnels de santé pour une meilleure prévention.

Un téléphone oublié par un médecin de garde, un afflux de patients, l’absence de ligne dédiée aux urgences vitales, le service des urgences ne répond pas ! Grâce à une équipe paramédicale compétente et soudée, le pire est évité mais tout reste à faire en matière de permanence des soins urgents.