Tout sur la gestion des risques en santé
                et la sécurité du patient

Tous les retours d'expérience

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Retrouvez tous les retours d'expérience : description, méthodologie, analyse et commentaires d'accidents médicaux.

Tous les retours d'expérience (104 résultats)

Oubli de corps étranger : l'importance de la check-list au bloc opératoire
07/10/2021 Par Bruno FRATTINI – Cadre Supérieur de Santé IADE – Expert en prévention des risques - MACSF

La check-list sécurité du patient au bloc opératoire a été rendue exigible en 2010 à travers la procédure de certification des établissements de santé. Et pourtant, l’oubli de corps étranger reste possible…
L’analyse de cet événement indésirable, qualifié d’évitable, montrera que les outils proposés doivent permettre d’obtenir un haut niveau de sécurité chaque fois qu’ils sont utilisés avec rigueur.

  • check list opératoire

Erreur médicamenteuse fatale en médecine : l'impact de la charge de travail
30/09/2021 Par Bruno FRATTINI – Cadre Supérieur de Santé IADE – Expert en prévention des risques - MACSF

Injection accidentelle de chlorure de potassium à l’origine d’un décès en service de médecine. L’analyse de cette erreur médicamenteuse montre que la charge de travail a un impact sur le respect des procédures organisationnelles et protocoles de soins…

  • chlorure de potassium

Erreur médicamenteuse en secteur naissances
30/06/2021 Par Bruno FRATTINI – Cadre Supérieur de Santé IADE – Expert en prévention des risques - MACSF

Une jeune femme, victime d'une erreur médicamenteuse en secteur naissances est hospitalisée en soins intensifs. L'analyse de cet événement indésirable grave (EIG) montre qu'avec des moyens simples et peu onéreux, un accident peut être évité…

  • Une femme hospitalisée

Oubli fatal d’un instrument au bloc opératoire
26/05/2021 Par Bruno FRATTINI – Cadre Supérieur de Santé IADE – Expert en prévention des risques - MACSF

Malgré la mise en place de la check list sécurité au bloc opératoire, on rencontre encore des événements indésirables évitables au sein de ce plateau médico-technique. Dans l’analyse systémique de cet accident, on retiendra plusieurs défaillances collectives montrant une fois encore l’importance du respect des barrières de prévention mises en place.

  • radio abdomen

Oubli de prescription fatal
27/04/2021 Par Bruno FRATTINI – Cadre Supérieur de Santé IADE – Expert en prévention des risques - MACSF

Les charges de travail lourdes sont souvent génératrices de désorganisation, situation propice aux erreurs parfois délétères pour les patients.
Dans une démarche de gestion de risques, il conviendra d’identifier ces zones de vulnérabilité et de mettre en œuvre les barrières de prévention permettant des parcours de soins sécures. 

  • personnel hopital

Défaut de communication interprofessionnelle
25/03/2021 Par Bruno FRATTINI, Cadre Supérieur de Santé IADE – Expert en prévention des risques

La communication entre professionnels de santé est réputée essentielle dans le parcours de soins des patients pour une sécurité optimale. Lorsqu’elle est déficiente, cette communication devient source d’erreurs pouvant créer des situations délétères pour le malade. 

  • oncologue au téléphone

Hémorragie du post-partum à distance de l’accouchement
17/03/2021 Par Bruno FRATTINI – Cadre Supérieur de Santé IADE – Expert en prévention des risques - MACSF & Anaïs COHEN – Sage-Femme responsable du secteur naissance – Hôpital Saint Joseph PARIS

A J10 de son accouchement, une femme de 32 ans est transporté vers le service des urgences maternité en raison de métrorragies importantes. Une prise en charge adaptée et rapide permettra un retour à une situation clinique satisfaisante. Découvrez l'analyse de cet EIG réalisée dans le cadre d’une démarche de gestion des risques.

  • femme hopital

Erreur médicamenteuse au bloc opératoire
03/03/2021 Par Bruno FRATTINI, Cadre Supérieur de Santé IADE – Expert en prévention des risques

Un patient est admis au bloc pour une opération de hernie inguinale. Au cours de l’induction anesthésique, l’équipe soignante constate une perte de connaissance associée à une apnée, liée à un surdosage de l’analgésique. Cette erreur médicamenteuse majeure entraînera pour le patient une hospitalisation complète au lieu d’une prise en charge en ambulatoire.

  • anesthésiant

Une présentation du siège méconnue
03/03/2021 Par Anaïs COHEN – Sage-Femme responsable du secteur naissance – Hôpital Saint Joseph PARIS & Bruno FRATTINI – Cadre Supérieur de Santé IADE – Expert en prévention des risques - MACSF

Une patiente est prise en charge à 38 SA pour le déclenchement de son accouchement du fait d'une macrosomie fœtale isolée. Une césarienne est réalisée en urgence en raison d'une présentation du siège méconnue. 

Découvrez l'analyse de cet EIG, réalisée dans le cadre d’une démarche de gestion des risques.

  • bébé

Chute à l'hôpital
05/02/2021 Par Bruno FRATTINI, Cadre Supérieur de Santé IADE – Expert en prévention des risques

Une patiente âgée est hospitalisée pour anémie. Une installation au fauteuil est prescrite et réalisée le jour même à l'aide d'un lève-malade.

Ce dispositif médical usé et défectueux entraîne la chute de la patiente ainsi qu'une fracture per trochantérienne.

  • Dame âgée dans un lit d'hôpital