Tous les retours d'expérience

Une patiente est prise en charge afin de bénéficier d'une chirurgie par phacoémulsification et pose d’un implant artificiel sur l'oeil gauche. L’intervention se déroule sans incident particulier. Cependant, alors qu'il rédige le compte-rendu opératoire, le chirurgien constate qu’il a opéré cette patiente du mauvais côté. Découvrez l'analyse de cet événement indésirable qui rappelle notamment l'importance de l'approche systémique dans la sécurité des soins.

L’interruption de tâche (même justifiée) est l’une des causes prépondérantes dans la genèse des erreurs et des événements indésirables graves liés aux soins. Toute interruption, en particulier d’un processus de contrôle, doit nécessairement faire l’objet de la mise en œuvre de pratiques de fiabilité telle que la minute d’arrêt. Lors du retour à la tâche, il convient de reprendre le processus depuis le début afin d’éviter tout oubli, doublon ou confusion. 

Le bloc opératoire est réputé pour être un système complexe. La coordination se doit d’être efficace entre les professionnels de santé pour éviter tout événement indésirable. Cette coordination commence dès le début du process chirurgical, à savoir la consultation auprès du chirurgien. La qualité du recueil des informations liées au patient demande de la rigueur et des canaux de communication fiabilisés pour proposer une prise en charge sécure.

Une intervention chirurgicale de la cheville réalisée du mauvais côté constitue un événement indésirable grave aux conséquences potentiellement importantes pour le patient. Ce retour d’expérience revient sur les faits, leur prise en charge et les enseignements pour prévenir ce type d’erreur.

L’analyse et le partage d’expérience concernant les presqu'accidents et leur récurrence permettent une meilleure représentation collective du risque et la mise en place des mesures préventives évitant la survenue des accidents graves liés aux soins.

Le bloc opératoire est un secteur médico-technique possédant un nombre important d’équipements biomédicaux. Leur utilisation doit être maîtrisée pour éviter tout événement indésirable. La formation lors de leur mise en œuvre et le rappel régulier des bonnes pratiques doivent permettre d’éviter des modes dégradés porteurs de risques pour les patients.

Les process mis en place au bloc opératoire permettent des prises en charge sécurisées pour les patients. Il convient néanmoins de rester vigilant chaque fois qu’une action d’amélioration est mise en œuvre : information et/ou formation sont nécessaires pour s’approprier les bonnes pratiques. Illustration avec le cas d’un jeune patient présentant des brûlures dans les suites de l’exérèse d’une fistule sacrococcygienne.

Tous les points de contrôle attendus pour préparer une intervention chirurgicale sont réputés essentiels pour garantir un niveau de sécurité optimal, et ce, quel que soit le secteur d’activités. Dans ce cas clinique, les conséquences de l’utilisation d’un instrument défectueux seront maîtrisées, mais les risques liés à cette vulnérabilité peuvent être potentiellement graves.

Malgré la mise en place de la check-list sécurité au bloc opératoire, on rencontre encore des événements indésirables évitables au sein de ce plateau médico-technique. Dans l’analyse systémique de cet accident, on retiendra plusieurs défaillances collectives montrant une fois encore l’importance du respect des barrières de sécurité.

La check-list sécurité du patient au bloc opératoire a été rendue exigible en 2010 à travers la procédure de certification des établissements de santé. Et pourtant, l’oubli de corps étranger reste possible…
L’analyse de cet événement indésirable, qualifié d’évitable, montrera que les outils proposés doivent permettre d’obtenir un haut niveau de sécurité chaque fois qu’ils sont utilisés avec rigueur.