Chirurgien

La pertinence de l’indication d’un traitement chirurgical de lithiase rénale doit impérativement tenir compte de la nature du calcul. Par ailleurs, un patient complexe, diabétique de surcroit, avec un antécédent de choc septique récent, doit faire l’objet d’une réelle réflexion avec avis d’infectiologue en cas de nécessité absolue de réintervention.

Devant tout syndrome abdominal aigu évoquant une occlusion intestinale, notamment en cas de nausées et/ou vomissements spontanés ou provoqués, il convient de poser, en priorité, une sonde nasogastrique. Cela permet d’éviter toute inhalation bronchique et de s’assurer de son bon positionnement à l’aide d’un cliché thoracique.

Pour sécuriser le comptage des compresses et textiles, il faut effectuer un comptage initial précis avant l’intervention et un comptage final obligatoire avant la fermeture de la plaie. Deux membres de l’équipe (chirurgien-infirmier) doivent réaliser une double vérification pour assurer la correspondance des chiffres. Toutes les étapes sont documentées dans le dossier du patient pour une traçabilité complète. 

Le pronostic des plaies urétérales dépend essentiellement du délai de leur prise en charge mais aussi de leur type, de leur localisation et de leur taille. Lorsqu’elle est méconnue, une telle lésion peut déboucher sur des complications graves, voire le décès. Illustration avec ce cas clinique. 

La prise en charge périopératoire des traitements anticoagulants (interruption, relais...) doit faire l’objet d’un suivi rigoureux par un praticien référent habilité. Un protocole, rédigé en cohérence avec les recommandations de la HAS et/ou des sociétés savantes des différentes disciplines, constitue un élément majeur de gestion du risque, en particulier dans un contexte d’effectif médical contraint.

Un choc traumatique avec hématome important chez un patient sous AVK doit immédiatement faire l’objet d’un dosage de l’INR afin de décider des modalités d’arrêt des AVK et de leur relai. Cela peut ainsi permettre le traitement précoce de l’hématome, de son extension et de la possible anémie induite. Cela est d’autant plus important que le sujet est âgé et doté d’une grande fragilité vasculaire. 

Une chirurgie est réalisée suite à une poussée de sigmoïdite diverticulaire sans signe de gravité chez un homme de 45 ans. Une fistule anastomotique suspectée en postopératoire, (J5) et confirmée par scanner (J7) n’est pas prise en compte jusqu’au transfert pour choc septique dans un autre établissement hospitalier pour une intervention en urgence (J12).

Retard diagnostique dans la détection des complications au cours du postopératoire immédiat, communication et coordination d’équipe déficientes.

En cas d’intervention sur un foyer infectieux, il est nécessaire de maintenir une antibiothérapie efficace en pré, per et postopératoire. Tout choc septique doit être traité suivant les recommandations récentes, comme le démontre ce cas clinique dans lequel la patiente a survécu au prix d’amputations des extrémités.

L'analyse de ce cas clinique met en évidence un défaut de surveillance chez une patiente aux antécédents particuliers, hospitalisée pour une pose de prothèse de hanche. Une lésion du nerf sciatique, connue comme une complication postopératoire courante, aurait pu être réversible si elle avait été traitée à temps.