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Cela fait déjà 22 ans que le concept de "never events" (NE), les "événements indésirables qu’on ne devrait jamais voir", a été introduit à grand bruit, comme un défi absolument prioritaire pour la sécurité du patient. Avec le recul, son succès reste pourtant très modeste.

Une récente revue de littérature (Langford, 2024) fait le point sur les recommandations pharmaceutiques pour une déprescription des médicaments, dans un monde où la sur prescription est plutôt la règle, particulièrement en gériatrie (Charles 2022).

Le titre est provocateur. Il est susceptible de choquer le monde vétérinaire. C’est voulu. 
En effet, on aime beaucoup parler de la compétence, des compétences… mais on n’en parle jamais frontalement de façon négative. Pourtant, il n’y a strictement aucune raison solide de ne pas vouloir regarder en face l’incompétence professionnelle. 

Les questions de bien-être au travail et de Qualité de Vie au Travail (QVT) deviennent prépondérantes dans toute l’industrie, particulièrement depuis le Covid. Le National Health Service (NHS) en Angleterre emploie environ 1,4 million de personnes et constitue à ce titre un référentiel important sur ces questions. 

Le Département Fédéral Canadien, en charge de la formation des médecins (CanMEDS), vient de jeter un pavé dans la mare en introduisant de nouvelles orientations dans la formation des médecins. Cette révision de fond devra être prise en compte et effective dans les programmes avant 2026.

Les briefings-débriefings sont maintenant considérés comme une bonne pratique reconnue par toutes les instances. Ces activités servent tout à la fois à la construction de l’équipe, à la sécurité du patient, et à l’efficacité globale du service. Une série d’articles et d’éditoriaux récents publiés dans le BMJ Quality and Safety (Paxino, 2023, Phillips, 2023, 2024) appelle à plus de standardisation dans les pratiques pour gagner de l’acceptabilité.

Où en est-on, 25 ans après la publication du rapport historique de l’Académie de médecine américaine, "To err is human", connu comme le déclencheur du mouvement mondial en faveur de la sécurité du patient ? Un article, publié dans le Journal of Patient Safety and Risk Management sous la co-signature d’une brochette d’experts de la sécurité du patient, tente de faire le point des "trous" récurrents de cette approche de sécurité (Wu et al 2003).

Afin de développer la sensibilité à la gestion des risques et à une identification pédagogique et déculpabilisante des erreurs, quel meilleur moyen que d’utiliser un support ludique et sans risque pour le professionnel et bien sûr pour l’animal ?

L’Association française des vétérinaires pour animaux de compagnie (AFVAC) a proposé, lors de son congrès de 2023 qui s’est tenu à Lille, en marge des conférences et de l’exposition commerciale, une animation nouvelle appelée "La clinique des erreurs". Sa conception et sa réalisation ont été le produit d’un partenariat avec l’association "La Prévention Médicale".

Depuis des décennies, des oublis de corps étrangers au bloc opératoire sont régulièrement constatés, malgré les outils de prévention déployés par les équipes chirurgicales… Depuis 2010, afin de mieux prévenir les risques, la Haute Autorité de Santé (HAS) a rendu exigible la check-list "sécurité du patient au bloc opératoire", à travers la procédure de certification des établissements de santé. Cet outil a-t-il permis de supprimer cette typologie d’événement indésirable grave dans les blocs opératoires ?

La SoFraSimS (Société Francophone de Simulation en Santé), vous accueille à Brest du 19 au 21 juin 2024 à l'occasion du 12^e Congrés Annuel " Immersion et Sea-mulation !"