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Un accident ischémique transitoire (AIT) n’est jamais un événement anodin : même lorsque les symptômes régressent spontanément, il constitue une urgence neurovasculaire qui impose une évaluation et une prise en charge rapides. Ce cas clinique illustre les conséquences possibles d’une succession de défaillances dans le parcours de soins. Au-delà de la question des responsabilités individuelles, l’analyse met en évidence le rôle déterminant des barrières de sécurité et des recommandations de bonnes pratiques pour prévenir la perte de chance.