Coûts de la non qualité, effet du paiement à la performance

Les personnels infirmiers sont à la fois la main d’œuvre spécialisée la plus nombreuse dans les hôpitaux, et celle qui est le plus affectée par les coupes et réductions budgétaires, avec en conséquence des charges de travail très augmentées, et pire des suppléances au pied du lit par des personnels moins qualifiés et moins couteux.

La littérature a déjà montré le lien entre cette tendance à la réduction des IDE et l’augmentation du temps de séjour et des complications :

• Zhu XW, You LM, Zheng J, et al. Nurse staffing levels make a difference on patient outcomes: a multisite study in Chinese hospitals. J Nurs Scholarsh 2012;44:266–73.
• Blegen MA, Goode CJ, Spetz J, et al. Nurse staffing effects on patient outcomes: safety-net and non-safety-net hospitals. Med Care 2011;49:406–14.
• Cho SH, Ketefian S, Barkauskas VH, et al. The effects of nurse staffing on adverse events, morbidity, mortality, and medical costs. Nurs Res 2003;52:71–9.
• Estabrooks CA, Midodzi WK, Cummings GG, et al. The impact of hospital nursing characteristics on 30-day mortality. Nurs Res 2005;54:74–84.
• Unruh L. Licensed nurse staffing and adverse events in hospitals. Med Care 2003;41:142–52.
• Aiken LH, Sloan D, Griffiths P, et al. Nursing skill mix in European hospitals: association with mortality, patient ratings, and quality of care. BMJ Qual Saf 2016;[Epub ahead of print 15 Nov 2016]. doi:10.1136/bmjqs-2016-005567.

Aiken (voir résumé dans cette section) montre notamment le lien en Europe entre déqualification des soignants au pied du lit, risques pour le patient, et insatisfaction des patients et des personnels- burnout.

Même si le lien ration IDE – risques et réduction de la Qualité est certain, compte tenu des évidences de la littérature, il reste vrai que l’estimation du bon nombre d’IDE reste une gageure, et que les solutions reposant sur des indicateurs de qualité, et sur l’auto estimation de charge de travail n’ont pas toutes prouvé leur efficacité. Certains indicateurs importants comme la rotation croissante sur chaque lit et l’appel aux pools IDE de remplacement,  ajoutent encore à la difficulté d’une mesure ajustée aux besoins.  Les mesures de risques sont souvent en lien avec les systèmes de déclaration volontaires dont on sait leurs limitations. Les décès sont des mesures extrêmes et peu parlantes. Et même l’argent sauvé par des mesures d’économie est difficile à évaluer en lien avec des mesures qualité.

Le système de paiement des hôpitaux relève souvent d’un système pervers contribuant à ce risque global de sous qualification et perte de qualité. Dans une logique de paiement à la journée, augmenter le temps d’hospitalisation pour un manque de qualité peut devenir gagnant… Le travail des IDE n’est pas non plus très bien compris, souvent lu uniquement en termes de gestes techniques, sans part de temps consacré à la qualité humaine et de l’écoute, pourtant au centre des prises en charges réussies et de la détection précoce des complications.