Le temps des bilans sur les systèmes de signalement

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Le temps des bilans sur les systèmes de signalement

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Voici un billet d’auteur sur le bilan international de la mise en place des systèmes de signalement dans les hôpitaux.

Carl Macrae est le dernier thésard de James Reason; son travail et le livre qu’il a publié juste après sa thèse (Close Calls, Managing Risk and Resilience in Airline Flight Safety, Palgrave Macmillan) sont une merveille, et ce papier sur le signalement d’une grande lucidité et intelligence.

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  • Sage-femme
  • Signalement des EIG et aide aux victimes
  • Evolution des pratiques
Auteur : Pr. René AMALBERTI / MAJ : 07/09/2018

Le signalement d’EIG s’est imposé comme un standard de sécurité du patient incontournable. Il persiste pourtant bien des ombres, des frustrations, et des déceptions dans l’utilisation de cet outil sur le terrain. Il faut dire que l’introduction des idées était plus que naïve, entièrement batie sur le modèle de l’aviation (que l’auteur connaît  bien pour y avoir été formé et y avoir travaillé): signaler sans sanction, comprendre les causes, corriger vite, et dire aux autres pour qu’ils ne fassent plus. Autant dire que rien n’a fonctionné car le système de santé n’a rien à voir avec l’aviation, ni en professionnalisme sur la sécurité, ni en organisation, ni en risques encourus.

Huit problèmes doivent être résolus pour espérer un meilleur résultat  (en santé):

  • Croire que tout signaler y compris les presque accidents est un plus alors que cela crée une surdose et un manque flagrant de priorité
  • Croire que plus est mieux en matière de signalement apporte un avantage : il vaut mieux bien analyser qu’analyser beaucoup
  • Croire que les signalements mesurent la sécurité, alors qu’ils ne couvrent qu’une infime partie des problèmes, et encore chez ceux qui signalent
  • Croire que les signalements représentent le réel alors qu’ils sont fortement biaisés
  • Croire que les signalements sont un outil épidémiologique, alors qu’ils ne sont pas, en aucun cas, et donc ne mesurent pas la sécurité d’un pays ou d’un hôpital
  • Croire qu’une taxonomie imposée est l’outil ‘qui manque’ pour aider à signaler et à analyser; souvent, ce n’est qu’une contrainte de plus qui limite le signalement spontané
  • Croire que le dire à son chef est un plus, et qu’ils doivent être mêlés à l’enquête. C’est souvent totalement contreproductif
  • Croire que signaler suffit, sans retour vers celui qui signale

La leçon est sévère, mais d’une très grande lucidité, surtout de la part d’un auteur qui a traversé professionnellement les deux univers et les connaît très bien
Retenez la synthèse de la synthèse : oui, il faut encourager les systèmes de signalement, mais le nombre de signalements ne sert à rien, il vaut mieux la qualité de l’analyse et la diffusion des leçons apprises. Et surtout, arrêtons de mesurer la sécurité avec le nombre d’EIG tels qu’ils résultent des systèmes de signalement volontaires: ce n'est pas seulement faux scientifiquement, c’est aussi le pire signal envoyé à ceux qui signalent (par rapport à ceux qui ne signalent pas). Le signalement volontaire est un outil d’apprentissage, pas de mesure.

Pour aller plus loin

Macrae C. The problem with incident reporting BMJ Qual Saf Published Online First: doi:10.1136/bmjqs- 2015-004732

http://qualitysafety.bmj.com/content/early/2015/09/07/bmjqs-2015-004732.extract

A lire aussi :

Revue de questions : systèmes de signalement des EIG par les professionnels de santé

Les systèmes de signalement

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