Revue de presse - Janvier 2021

Tout sur la gestion des risques médicaux
                et la sécurité du patient

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Retrouvez l'analyse de la presse internationale sur le risque médical par le Professeur Amalberti. A la une ce mois-ci : une étude qualitative des accidents du travail chez les personnels de santé, l'expérience de la Corée sur le suivi psychiatrique ambulatoire après sortie d’hospitalisation, des "bilans Covid" au Royaume Uni et aux Etats-Unis...

Auteur : Pr René AMALBERTI, Docteur en psychologie des processus cognitifs, ancien conseiller HA / MAJ : 15/12/2020

Premier bilan sur la Mortalité Covid-19 au Royaume-Uni

Le pic de Covid-19 est dépassé en Europe.

Cet article fait le point sur la mortalité au Royaume-Uni (RU) lié à cette pandémie.

L’étude se fonde sur un panel représentatif de la population du Royaume-Uni de 4 413 734 citoyens.

Toutes les causes de mortalité sont analysées et comparées à celles de 2019.

L’analyse fait aussi un zoom particulier sur les décès imputés de façon certaine à la Covid par les tests (n = 56 628 - 1,3 % du panel) par rapport aux décès simplement suspectés d’être liés à la Covid.

Le pic de mortalité est intervenu en semaine 16. Les résidents de maison de retraite ont vu leur mortalité être plus de 9 fois supérieure à la mortalité habituellement observée à cette date de l’année toutes données corrigées (RHR = 5.1,  95 % - CI = 4.87 à 5.31 - P < 0.0001). Le taux de mortalité pour les patients confirmés Covid-19 par les tests s’élève à 18,6 % (95 % CI = 17.6 à 18.7).

Les hommes, les habitants de zones très densément peuplées, les personnes de couleur, et les personnes présentant des affections de longue durée, y compris ceux avec des capacités cognitives limitées, ont vu leur mortalité significativement plus élevée que le reste de la population (OR = 1.96, 95 % CI = 1.22 à 3.18, P = 0.0056).

Au bilan, sans doute des résultats similaires aux populations à risques des pays voisins, dont la France.

Joy, M., Hobbs, F. R., Bernal, J. L., Sherlock, J., Amirthalingam, G., McGagh, D.,... & Ellis, J. (2020). Excess mortality in the first Covid pandemic peak : cross-sectional analyses of the impact of age, sex, ethnicity, household size, and long-term conditions in people of known SARS-Cov-2 status in England. British Journal of General Practice.  2020 ; 70 (701) : e890 e898

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Les États-Unis, dernier de la classe dans la lutte contre la Covid-19

Les États-Unis ont le record de décès liés à la Covid-19, en nombre absolu, et en nombre relatif par habitant.

Une question récurrente reste d’expliquer pourquoi ? 

Est-ce un problème de départ, avec une explosion de cas dépassant toute capacité de prévention et prise en charge ; ou est-ce un problème de réponse inadaptée sur le long terme ?

Pour essayer d’apporter des réponses à ces questions de fond, cette étude compare les décès Covid dans 18 pays de plus de 5 millions d’habitants et dont le produit intérieur brut (PIB) par habitant est supérieur à 25 000 $. La comparaison porte sur 2020 vs 2015-2019.

Pour chaque pays est calculé le taux de mortalité Covid par habitant en distinguant : 

  • les pays où le taux est bas inférieur à 5/100,000,
  • les pays où le taux est moyen, 5-25/100,000,
  • les pays à fort taux, >25/100,000.

On calcule la différence de mortalité entre chaque pays et les États-Unis en rapport à 2019 et avec plusieurs scénarios :

  • celui où les États-Unis  auraient eu un taux comparable à certains pays de surmortalité du début - février 2020 - à la fin de l’épisode première vague pandémique,
  • celui où les États-Unis où les taux seraient comparables uniquement à partir de mai, ou juin.

Le 19 septembre 2020, les États-Unis avaient rapporté 198 589 morts Covid (soit un taux de 60,3/100 000 habitants), comparable aux pays présentant un fort taux de mortalité.

Par exemple, l’Australie n’avait un taux que de 3,3/100 000 (taux bas), le Canada 24,6/100 000 (taux moyen), mais l’Italie (fort taux) avait un taux à 59,1 et la Belgique 86,8.

Si les États-Unis avait eu un taux comparable à l’Australie, le bilan aurait été de seulement 10 928 morts, soit 94 % de décès en moins… (comparés au 198 529 vraiment observés). Le chiffre serait de 80 967 si les États-Unis s’étaient assimilés à une nation comme le Canada (- 59 %).

En allant plus loin dans l’analyse, la comparaison avec 6 nations du même groupe que les États-Unis (nations à fort taux), montre que ces nations ont plutôt des taux de mortalité inférieurs à celui des États-Unis au début (9,1/100 000 en Italie vs 36,9 aux États-Unis). Ce simple fait, s’il avait été le même aux États-Unis, aurait épargné de 44 210 à 104 177 décès !!

Pour conclure, et faire court, les États-Unis ont cumulé - en comparant leur performance au reste du monde - une gestion précoce dramatique de l’épidémie avec une gestion tardive catastrophique. Le pire qui pouvait se faire. Les causes sont sans doute multiples, le système de santé privatisé en premier, la politique, et la décentralisation excessive des décisions à des Etats qui ont pris des risques énormes contre toute logique scientifique.

Bilinski A, Emanuel EJ. COVID-19 and Excess All-Cause Mortality in the US and 18 Comparison Countries. JAMA. 2020; 324(20) : 2100–2102. doi : 10.1001/jama.2020.20717.

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Efficacité discutée du recomptage des instruments en chirurgie

Le recomptage des instruments - instruments, écarteurs, etc.- en fin opératoire est recommandé, tout comme celui des compresses.

Une étude a été conduite dans les hôpitaux des Veterans (États-Unis) sur une comparaison des cas d’instruments oubliés dans le corps des patients après chirurgie entre blocs pratiquant le recomptage et blocs ne le pratiquant pas.

L’analyse porte sur tous les cas d’oubli d’instruments dans les chirurgies effectuées entre 2009 et 2016. Au total, 2 964 472 interventions sont incluses dans l’analyse.

Sur ce total, on compte 124 cas d’instruments oubliés (1/23 908 interventions).

Paradoxalement, les blocs chirurgicaux qui recomptent (46) ont plus de cas oubliés que les blocs (96) qui ne recomptent pas !! (1/18 221 versus 1/30 593 - P = 0,0026). Les taux d’instruments oubliés ne varient d’ailleurs pas avant/après dans les blocs qui ont décidé d’imposer le recomptage (1/17 508 versus 1/18 673 - P = 0,8015).

Les chirurgies les plus concernées sont la chirurgie générale (26), l’urologie (5), la chirurgie cardiaque (5), la neurochirurgie (3), le vasculaire (2), le thoracique (1) et la gynécologie (1). 

Les localisations d’instruments oubliés sont l’abdomen en premier (26), le thorax (7), le rétro-péritonéale (4), et le paraspinal (2).

Les facteurs humains (24), le non-respect des procédures (21) et les problèmes de communication (19) représentent 65 % des 98 causes racines retenues.

Les auteurs concluent naturellement à l’absence d’efficacité du recomptage.

Gunnar W., Soncrant C., Lynn M., Neily J.,Tesema Y., Nylander W. The Impact of Surgical Count Technology on Retained Surgical Items Rates in the Veterans Health Administration, Journal of Patient Safety : December 2020 - Volume 16 - Issue 4 - p 255-258 

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On mesure "l’expérience rapportée des patients" (PREM), leur satisfaction du système…, mais qu’en est-il de "l’expérience rapportée des médecins" ?

A un moment où tout semble vouloir changer dans les soins, en prônant des approches patient - centrés, soins intégrés, avec des modèles de prise en charge innovants tant en technique qu’en organisation - cette revue de question australienne fait le bilan de "l’expérience" des médecins engagés dans ces nouvelles pratiques.

Cette approche fait le pendant côté médecins des questionnaires qui évaluent depuis déjà plusieurs années l’expérience des patients sur leur prise en charge, essentiellement leur satisfaction (appelés en anglais PREM pour Patient Reported Experience Measurement).

La revue de littérature porte sur 69 études publiées et 15 textes de littérature grise.

Le principal résultat est l’absence de consensus de définition de ce qui caractérisait "l’expérience" du médecin et encore plus l’existence d’un outil de mesure.

On retrouve pêle-mêle que les médecins interrogés sur leur "expérience"ou leur "satisfaction" :

  • citent des cas ayant mis en difficulté leur satisfaction et motivation, et donc leur engagement,
  • font des commentaires sur les valeurs,
  • citent beaucoup l’impact de ces nouvelles approches sur leur charge de travail, surtout quand l’organisation globale du système et la coordination entre acteurs ne sont pas au rendez-vous de l’innovation, sans parler de complexités inutiles,
  • citent beaucoup les ajustements financiers, de disponibilité et de comportements, notamment avec téléphone, mail, sms, télémédecine, rendus nécessaires par les nouvelles dispositions, mais loin d’être toujours acceptés.

Avec cette longue liste à la Prévert de ce qui fait "expérience", il est assez difficile d’imaginer un outil de mesure fiable de "expérience du médecin" ; des études sont à prévoir dans ce sens sur la définition, le contenu, et la mesure.

Iqbal, M. P., Manias, E., Mimmo, L., Mears, S., Jack, B., Hay, L., & Harrison, R. (2020). Clinicians’ Experience of Providing Care: A Rapid Review. BMC Health Services Research, 2020, in press

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Accident du travail chez les personnels de santé : une analyse de ce qui pourrait être amélioré dans les suites de l’accident

Les personnels de santé courent un risque élevé d’accident du travail, à mettre en rapport avec environ 10 à 15 % des patients affectés par un événement indésirable (EI) pendant leur séjour à l'hôpital.

La littérature parle beaucoup du risque côté patients, moins des accidents du travail du personnel.

Cette étude qualitative utilise la technique des incidents critiques pour mieux comprendre la réaction des personnels qui se blessent. Des entretiens semi-directifs ont été menés avec 34 agents de trois régions de Suède.

Au total, 71 incidents sur le lieu de travail ont été signalés.

L'entretien et l’analyse orientent vers deux dimensions :

  • Quelles actions ont été entreprises après l’accident par les managers, le système ?
  • Quelles émotions ont été ressenties par les agents ?

Les principales conclusions montrent :

  • Les travailleurs blessés ont souvent risqué leur propre sécurité et leur santé pour assurer la sécurité des patients ; ce qui compte en priorité dans ce cas est à la fois de protéger le patient et l’agent, et parfois de protéger collectivement l’agent contre un comportement de patient confus, agressif.
  • La confiance dans l’équipe, et la réaction immédiate du management est essentielle dans les suites. Il faut certes soigner l’agent, et aussi poursuivre les soins. Il est important dans ces moments d’avoir un cadre ou un personnel expérimenté qui reprenne la direction des soins et de l’équipe dans les suites immédiates.
  • Il faut signaler, mais le signalement doit d’abord être un partage d’équipe avant d’être un signalement par la voie des systèmes de déclaration. Ces signalements doivent bien refléter les conditions qui ont conduit à l’accident, en dépassant la description du geste immédiat qui a conduit à l’accident, et en incluant la charge de travail, le stress, et d’autres facteurs contextuels.
  • Les émotions négatives de la victime ne doivent pas être gommées, surtout celles qui seraient liées à des peurs de revenir au travail, regrets, honte, peur de ne plus être en sécurité, qui peuvent facilement se transformer en tristesse et en phénomènes psychologiques durables. C’est particulièrement à risque lorsque le lieu de travail n'a pas pris les mesures attendues pour empêcher la répétition de l’incident ; la victime, et souvent l’équipe complète, ressentent alors colère et résignation, souvent transformées en détresse à long terme.

L'interaction en équipe peut faciliter des pratiques sûres et dynamiques et aider les agents de santé à surmonter les émotions négatives.

Le soutien organisationnel est impératif pour rendre la victime capable de faire une clôture psychologique réelle des suites de l’incident/accident.

Strid, E. N., Wåhlin, C., Ros, A., & Kvarnström, S. (2020). Health Care Workers’ Experiences of Workplace Incidents that Posed a Risk of Patient and Worker Injury: A Critical Incident Technique Analysis.BMC Health Service Reseach, in press

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Royaume-Uni : le manque de généralistes est bien (un peu) responsable des saturations des urgences

On dit souvent que la mauvaise organisation des gardes en soins primaires et le manque de généralistes se répercutent sur les urgences et expliquent en grande partie la saturation de ces services d’accueil.

Cette étude rétrospective anglaise essaie de mesurer cet effet.

Elle porte sur toutes les admissions aux urgences, en Angleterre de 2015 à 2016, en utilisant trois définitions de ce que serait une venue évitable aux urgences :

  1. Des patients venus d’eux-mêmes, examinés et renvoyés à la maison sans traitement ou avec un traitement à installer par leur généraliste.
  2. Des patients arrivant avec un dossier plus ou moins validé par leur généraliste, et qui sont renvoyés vers leur généraliste.
  3. Des patients venus d’eux-mêmes et renvoyés immédiatement sans examens complémentaires.

Côté généraliste, le système anglais permet de compter toutes les consultations de ces patients, ainsi que les consultations totales réalisées.

On mesure aussi l’opinion des patients de médecine générale recueillie annuellement (leur expérience du système de soins primaires) ; on compte ainsi :

  • les temps d’attente lors des demandes de consultations en heure ouvrable et non ouvrable,
  • les difficultés à obtenir un contact téléphonique avec leur généraliste,
  • les pratiques en matière d’accès à un généraliste dans une nouvelle zone pour des patients qui viendraient à déménager,
  • les attentes en cas de pathologie chirurgicale.

En bref, beaucoup d’indicateurs de la qualité perçue des soins primaires.

Les données ont aussi été ajustées :

  • Côté patient : aux pathologies chroniques, à l’âge des patients, à leur profil socio-professionnel (incluant les informations sur le chômage), à leur niveau de salaires.
  • Côté médecins : à la zone géographique et la carte sanitaire.

Globalement, les volumes de patients aux urgences sont corrélés négativement à 3 des 7 mesures principales de qualité des soins primaires : le jugement de mauvaise qualité du service médical rendu en soins primaires, la difficulté à obtenir un rendez-vous avec le généraliste, et la difficulté à obtenir un contact téléphonique (avec le généraliste).

Au total, ce sont 341 000 passages aux urgences (2,4 %) du total des passages de 2015-2016 qui ont été associés de façon certaine à une mauvaise qualité des soins primaires. `

Les auteurs notent cependant que ces chiffres ne sont pas extrêmes et n’expliquent donc qu’une partie de la saturation des urgences.

Parkinson B, Meacock R, Checkland K, et al How sensitive are avoidable emergency department attendances to primary care quality ? Retrospective observational study BMJ Quality & Safety Published Online First : 03 November 2020. doi : 10.1136/bmjqs-2020-011651

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A propos des médecins qui commettent plus erreurs que les autres (les "outliers" en anglais)

L’étude utilise les bases de données nationales d’assurances américaines, pour caractériser les médecins qui se singularisent par une fréquence et un coût particulièrement élevé des sinistres (pourcentage, facteurs associés, suites juridiques et locales, pénalités de l’ordre, ou de leurs hôpitaux).

Environ 1,8 % des médecins américains sont responsables de la moitié des 83 368 588 200 $ payés aux victimes depuis 25 ans.

Dans ce groupe, 12,6 % ont reçu une suspension par l’ordre des médecins américains, et 6,3 % des sanctions dans leurs activités hospitalières (licenciements, restrictions d’activités, mutations, etc.).

Les médecins qui ont eu un sinistre grave et très coûteux ont 74,5 % de chance d’avoir un risque d’autre sinistre grave dans les suites, ce qui représente un taux plus que double de la moyenne des autres médecins (chi-2, P < 0.000).

Ce risque d’avoir de nouveaux sinistres après un premier sinistre grave et responsable est aussi de plus en plus grand à chaque nouveau sinistre.

Oshel, Robert E. PhD; Levitt, Philip MD The Detection, Analysis, and Significance of Physician Clustering in Medical Malpractice Lawsuit Payouts, Journal of Patient Safety : December 2020 - Volume 16 - Issue 4 - p 274-278 

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La prescription inutile d’examens en médecine générale : une analyse des Pays-Bas

Il existe une littérature croissante sur les prescriptions inutiles d’examens médicaux.

Cette étude propose une revue de questions de 1990-2019 sur le sujet pour la médecine générale des Pays-Bas.

Au bilan, 16 articles retenus, 11 rapportent une réduction significative dans le temps des prescriptions de tests inutiles (définis comme "à valeur ajoutée faible ou nulle pour le cas clinique").

Les interventions pour réduire ces prescriptions montrent en moyenne une réduction de 17 % (12-24 %) des prescriptions inutiles.

Les stratégies préconisées les plus efficaces sont celles basées sur des analyses et retours critiques sur les pratiques individuelles (22 %), et celles qui concernent des cibles de pathologies/patients particuliers (51 % pour des cibles particulières vs 17 % pour le cas général).

Presqu'aucune de ces études ne parle du maintien/durée dans le temps de ces réductions une fois obtenues au départ, du coût/efficacité associé, et du point de vue du patient sur ce type de résultat et de réduction de prescription.

Takada T., Heus P.,  van Doorn S. , Naaktgeboren C., Weenink JW, van Dulmen S., Hooft L. Strategies to reduce the use of low-value medical tests in primary care : a systematic review British Journal of General Practice 2020 ; 70 (701) : e858-e865. DOI : 10.3399/bjgp20X713693

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Fréquence et causes des événements indésirables évitables déclarés par 13 généralistes anglais

Une étude rétrospective sur le compte des événements indésirables évitables (EIA) survenus à 13 généralistes anglais (sur la base de leurs notes personnelles), appartenant à 12 groupements de généralistes de trois régions différentes en charge de 92 255 patients (l’Angleterre utilise un système par capitation qui impose un nombre de patients à chaque praticien).

Ces 13 généralistes totalisent 14 400 patients enregistrés dans leur patientèle.

Le taux d’EIA est estimé à 35,6/100000 patients an. Au total ce sont 74 EIA qui ont été rapportés, concernant 72 patients.

Trois types de causes représentent 90 % des cas examinés :

  • Problèmes de diagnostics ratés ou retardés (42 sur 74, soit 60,8 %).
  • Erreur de médication (19 sur 74, 25,7 %).
  • Retard dans l’obtention d’avis spécialisés (8, 10,8 %). 

Dans 59 cas, le problème aurait pu être vu avant, ou carrément évité si le médecin avait pris des décisions en ligne avec les recommandations de bonne pratique.

Avery AJ, Sheehan C, Bell B, et al Incidence, nature and causes of avoidable significant harm in primary care in England : retrospective case note review BMJ Quality & Safety  Published Online First : 10 November 2020. doi : 10.1136/bmjqs-2020-011405 

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Le suivi psychiatrique ambulatoire après sortie d’hospitalisation, clé de l’évitement des suicides et de la mortalité à 1 an : l’expérience de la Corée du Sud

Une étude nationale Sud-Coréenne fait le lien entre qualité du suivi psychiatrique ambulatoire pendant l’année suivant la sortie hospitalière, et risques de suicide et de mortalité.

L’étude porte sur 18 702 patients inclus, suivis à la sortie de leur hospitalisation pendant 1 an.

Dans cette période d’un an, 8 022 ont été ré-hospitalisés (42,9 %), 355 sont décédés (1 %) et 108 (0,6 %) morts par suicide.

On retrouve un lien très significatif avec un sur-risque suicidaire et de mortalité quand on compare les patients qui ont eu moins de suivi, avec des trous temporels, interruptions, et/ou une qualité moindre des soins aux patients ayant eu le meilleur suivi continu en ambulatoire.

Choi, Y., Nam, C. M., Lee, S. G., Park, S., Ryu, H. G., & Park, E. C. (2020). Association of continuity of care with readmission, mortality and suicide after hospital discharge among psychiatric patients. International Journal for Quality in Health Care, 32(9), 569-576.

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Comment fixer le vrai prix d’un service médical ? Comparaison USA-France-Allemagne-Japon

Les États-Unis proposent la médecine la plus chère du monde.

Mais on a aussi l’impression que la (meilleure) stratégie de contrôle des prix par les gouvernements des autres pays riches joue beaucoup sur la réduction des remboursements aux patients, et pas seulement sur l’économie réelle des services.

Pour vérifier cette idée, les auteurs comparent les stratégies de contrôle des prix de la France, de l’Allemagne et du Japon ; trois pays où le remboursement des actes médicaux est une norme.

L’analyse se centre particulièrement sur le contenu des négociations entre payeurs (Etat) et offreurs de soins (médecins, et industriels de santé).

La fréquence de ces (re)négociations et leur périmètre d’inclusion varient certes beaucoup dans les trois pays, mais tout les trois essaient de maintenir un équilibre entre le coût pour l’Etat et donc les assurés, et celui des intérêts particuliers des associations de médecins.

Cette négociation permanente reste un modèle à regarder de près aux États-Unis où elle est quasi absente (les lobbys médicaux et industriels étant beaucoup plus puissants que l’Etat pour préserver leurs intérêts).

Les auteurs pensent que ce type de négociation dépasserait sans doute en efficacité les grandes réformes souvent débattues aux États-Unis sur la question des inégalités en santé.

Gusmano, M. K., Laugesen, M., Rodwin, V. G., & Brown, L. D. (2020). Getting The Price Right : How Some Countries Control Spending In A Fee-For-Service System. Health Affairs. 39-11 

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États-Unis : les médecins femmes moins promues que leurs confrères masculins : cela s’aggrave même…

Cet article s’inscrit dans un mouvement qui s’intensifie dans le monde sur les inégalités hommes-femmes, et qui a fait récemment l’objet d’un développement sur le site de la Prévention médicale

On notera cette fois, qu’il s’agit d’un article du New England journal of Medicine qui vient compléter et confirmer pleinement l’analyse déjà publiée.

L’étude porte sur la comparaison des promotions hospitalières des médecins hommes et femmes sorties d’école entre 1979 et 1997, et suivis professionnellement jusqu’en 2018, toutes données corrigées sur leurs âges, spécialités, etc.

Au total, le panel considéré porte sur 559 098 médecins.

Les médecins femmes sont bien moins promues au rang d’assistant professeur que leurs collègues masculins (hazard ratio, 0.76 ; 95 % 0.74-0.78) ; cette différence persiste au rang de professeur (hazard ratio, 0.77 ; 95 % 0.74-0.81) et à celui de chef de département médical (hazard ratio, 0.46 ; 95 %, 0.39-0.54).

Pire, on ne note aucune amélioration dans le temps de cette différence homme/femme, et même une tendance à l’augmentation des différences pour les nominations au rang de professeur.

Richter, K. P., Clark, L., Wick, J. A., Cruvinel, E., Durham, D., Shaw, P.,... & Simari, R. D. (2020). Women Physicians and Promotion in Academic Medicine. New England Journal of Medicine, 383(22), 2148-2157

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Évènements indésirables survenus pendant la formation en chirurgie dentaire en pays hispanophone

Une étude réalisée dans 34 facultés dentaires du Mexique et de pays hispanisants sur les erreurs médicales et événements indésirables (EI) évitables commis par les étudiants en chirurgie dentaire.

Au total, un panel de 207 étudiants inclus dans l’étude.

80 % de ces étudiants étaient en fin de formation et ont été très récemment diplômés.

Pendant leurs études :  

  • 79 % de ces étudiants admet avoir causé un moins un EI,
  • 38 % en reconnaissent plusieurs, 41 % un seul,
  • 36 % admettent avoir fait des erreurs qui ont blessé le patient.

Il n’a pas d’effet genre dans les résultats, ni de poids particulier associé aux facultés.

Osegueda-Espinosa, A.; Sánchez-Pérez L. Perea-Pérez B., DDS, Labajo-González E. Acosta-Gio, A. E. Dentists Survey on Adverse Events During Their Clinical Training, Journal of Patient Safety : December 2020 - Volume 16 - Issue 4 - p e240-e244

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