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Fréquence des erreurs médicamenteuses

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2011 - Tigger tools médicamenteux

07/03/2019

Le Du S., Chopard P., Dessard-Choupay G. Les évènements déclencheurs ou triggers, Congrès international 2011 Bâle, PPT  libre d’accès

Résumé

Approche assez didactique avec beaucoup d’exemples de l’utilisation des trigger tool pour le dépistage des EIG médicamenteux basé sur 600 dossiers revus par cette méthode. La méthode TTG de Trigger Tool Global détecte 94% des EIG dépistés par une analyse approfondie des mêmes dossiers, mais avec une économie de temps géante par rapport à cette analyse complète.
o    9 catégories de gravité dans l’indexation des erreurs (reprises du National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention )
Catégorie A : circonstance ou événement susceptible de causer un EI
Catégorie B : erreur commise mais qui n’a pas atteint le patient
Catégorie C : erreur commise qui a atteint le patient sans  causer de dommage
Catégorie D : erreur commise qui a entraîné une surveillance complémentaire pour démontrer l’absence de dommage
Catégorie E : dommage temporaire pour le patient et intervention requise
Catégorie F : dommage temporaire pour le patient et hospitalisation requise (ou prolongation requise)
Catégorie G : Dommage permanent pour le patient
Catégorie H : Intervention requise pour maintenir le patient en vie
Catégorie I : Patient décédé
o    Liste des Triggers possibles (déclencheurs)
T1 Antihistaminiques (p.ex. Tavegyl®)
T2 Vitamine K (p.ex. Konakion®)
T3 Flumazénil
T4 Antiémétiques (dropéridol p.ex. Dropéridol Sintetica® - ondansétron p.ex. Zofran® - métoclopramide p.ex. Primpéran®)
T5 Naloxone (Narcan®)
T6 Antidiarrhéiques
T7 Polystyrène sulfonate de sodium (p.ex. Résonium®)
T8 Glucose <2.7 mmol/L.
T9 Selles positives à C. difficile
T10 Taux de globules blancs <3 Giga/L.
T11 Taux des plaquettes < 50 Giga/L..
T12 INR > 6
T13 Taux de digoxine > 2.6 nmol/L.
T14 Doublement de la créatinine
T15 Excès de sédation – léthargie – hypotension
T16 Etat confusionnel
T17 Chutes
T18 Eruption cutanée ou prurit
T19 Arrêt abrupt de médicament(s)
T20 Transfert à un niveau supérieur de soins
o    Par exemple on va trouver dans un dossier T2 positif (AvK) avec comme conséquence hémorragie, et dans un autre T14 (doublement de la créatinine) + T19  (arrêt abrupt de sintrom, IEC, diurégique)( avec comme conséquences une IR
Les auteurs nous donnent quelques exemples de leurs dépistages habituels.

Mon avis

Très bon et très concret.