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Livres immanquables sur l'erreur en médecine

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2011 - L’apport des nirmisses en sécurité.

02/09/2015

Wu A. The value of close calls in improving patient safety : learning how to avoid and mitigate patient harm, Joint Commission Ressources, New York, 2011

Résumé

Un livre facile à lire, court (180 pages écrites en gros caractères), récemment publié sur ce sujet d’intérêt, avec une série de contributions de différents auteurs US. Quelques apports utiles : par exemple les définitions multiples du concept reprises dans le premier chapitre: (i) Une erreur qui est survenue sans atteindre le patient (did not reach the patient), (ii) Une erreur qui est survenue et a éventuellement atteint le patient mais sans conséquence (did not resulted in harm), (iii) une erreur qui a atteint le patient mais dont les conséquences ne sont pas sérieuses (did not resulted in serious harm)….et une définition finalement retenue : An event or a situation that did not produce patient harm because it did not reach the patient, either due by chance or to capture before reaching the patient ; or if it did reach the patient, due to robustness of the patient or to timely intervention (for example, an antidote was administrated).

Le livre est divisé en deux grandes parties (I) une première partie théorique (essentiellement l’apport des HRO dans ce domaine) avec des rappels des leçons de l’industrie en la matière et un  rappel de tous les systèmes de signalement utilisant les near misses en service aux USA, (II) et une seconde partie avec des exemples de bénéfices pour les  systèmes travaillant sur les close calls (endoscopie, oncologie , chirurgie, transfusion, radiothérapie, pédiatrie, psychiatrie, anesthésie, transfusion, urgences, radiologie, obstétrique, gériatrie).

Mon avis

On est surpris pour une production aussi récente, et avec un auteur aussi connu, que l’accent soit toujours aussi traditionnel sur l’utilité des close calls, avoir plus d’information sur le système, avoir plus de capacité de lire les risques, et avoir plus de possibilité de les prévenir. Presque rien sur l’intérêt (positif) pour apprendre de la récupération !! Bref, un livre facile à lire, plein d’exemples, mais excessivement conventionnel sur ce thème. Il ravira les lecteurs très attachés à optimiser le système actuel.