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Méthodes de cartographie / gestion des risques

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2009 - Comment analyser un incident ?

03/09/2015

Roussel P,  Lassale B.,  Comment analyser un incident de la chaine transfusionnelle, Transfusion Clinique et Biologique 16 (2009) 53–60

Résumé

Un rappel général des méthodes d’analyse des incidents. L’analyse des accidents et incidents constitue l’un des aspects de la gestion des risques, dans les organisations de santé comme ailleurs. Elle repose sur des méthodes, ici l’analyse de processus et la méthode Association of litigation and risk management (Alarm), ayant pour but, au-delà des causes apparentes, d’identifier les causes profondes, favorisant ainsi la mise en œuvre d’actions curatives et préventives adaptées. En hémovigilance, l’incident dit de grade 0 doit être systématiquement analysé en bénéficiant des compétences méthodologiques nécessaires. Cela dans le cadre d’une analyse dite a posteriori correspondant à une approche réactive préconisée par la Haute Autorité de santé. L’appropriation de la démarche par les équipes soignantes, bien que difficile, est impérative. La méthodologie utilisée permet de différencier les divers facteurs contributifs expliquant un incident ou accident. La prise en compte du facteur humain (individus mais aussi interactions entre individus), des circuits et des points de contrôle techniques doit améliorer la sécurité des pratiques de soins.

Mon avis

Un bon papier, toujours didactique avec ces auteurs, multiples tableaux récapitulatifs.